深静脉通路的建立及临床应用

深静脉通路的建立及临床应用,历史：,自1952年Aubaniac首次介绍锁骨下静脉穿刺置管以来，经皮中心静脉置管术（PCVP）应用于临床已经有50余年历史。,至今，PCVC的相关研究和技术改进从未间断。如:锁骨下静脉置管病人体位的研究。颈内静脉穿刺入路的探索。静脉的定位：超声对外周静脉置管术（PICC）的关注和技术改进。对导管的技术改进。等等,用途,静脉输液：尤其是用于不适于外周静脉输注的液体的输注。监测CVP,PAP,PAWP以及血液动力学的其它指标。临时心脏起搏血液透析右心造影建议：为保护外周血管，尽早使用。,深静脉置管相关解剖导管类型及置管方法穿刺法并发症相关护理问题,一、深静脉置管相关解剖,颈内静脉应用解剖,颈内静脉走向及特点乙状窦颈内静脉锁骨下静脉头臂静脉上腔静脉.体表投影：耳垂胸锁关节外侧端连线.内径男:12.80.4mm女:12.30.4mm,一、深静脉置管的解剖,颈内静脉周围解剖关系,颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷走神经。上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧。下段：位于颈总动脉前外侧。前方：胸锁乳突肌后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）内侧：颈内动脉、颈总动脉,一、深静脉置管的解剖,一、深静脉置管的解剖,一、深静脉置管的解剖,一、深静脉置管的解剖,一、深静脉置管的解剖,重点结构：颈总动脉颈内动脉胸腔、肺甲状腺气管,锁骨下静脉应用解剖,锁骨下静脉走向及特点腋静脉锁骨下静脉颈内静脉汇合头臂静脉上腔静脉位于锁骨中点至中内1/3段锁骨的后下方；在锁骨中、内1/3交点处至胸锁关节，锁骨下静脉呈弓形向上突起于锁骨之上方。长度男：3.86cm;女：3.63cm口径男：1.22cm;女：1.08cm锁骨下静脉与锁骨下缘交角:39.991.0,一、深静脉置管的解剖,锁骨下静脉周围解剖关系,前方:锁骨后方：前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉、臂丛、胸膜顶、胸导管（左侧）锁骨下静脉内段位于锁骨、第一肋和前斜角肌之间。,一、深静脉置管的解剖,一、深静脉置管的解剖,一、深静脉置管的解剖,一、深静脉置管的解剖,胸腔、肺锁骨下动脉气管,股静脉应用解剖,股静脉走行下肢静脉股静脉髂外静脉髂总静脉下腔静脉口径：腹股沟韧带下方：13.62.62mm大收肌裂孔处:8.82.1mm,一、深静脉置管的解剖,股静脉周围解剖关系,外侧：股动脉、股神经腹股沟韧带上方：腹膜腔、髂动脉,一、深静脉置管的解剖,一、深静脉置管的解剖,一、深静脉置管的解剖,股动脉腹股沟韧带腹膜腔,上肢浅静脉的解剖,一、深静脉置管的解剖,一、深静脉置管的解剖,一、深静脉置管的解剖,二、导管类型及置管方法,1、导管类型2、置管方法,导管类型,)针内管；)针外管；)导丝导引管,二、导管类型及置管方法,针内管,二、导管类型及置管方法,针外管（管内针）,二、导管类型及置管方法,导丝引导管,二、导管类型及置管方法,（颈内静脉）导丝引导置管,体位,二、导管类型及置管方法,定位,二、导管类型及置管方法,穿刺,二、导管类型及置管方法,置入导丝,二、导管类型及置管方法,扩张皮肤皮下,置入导管,三、静脉穿刺方法,1、颈内静脉2、锁骨下静脉3、股静脉4、外周静脉,颈内静脉穿刺,前路法中路法后路法,前路法（高位）,病人去枕平卧,保持头后仰和轻度转向左侧,显露右侧颈部。进针点：甲状软骨上缘水平,胸锁乳突肌前缘,颈总动脉外侧。针体与颈部冠状面成2035度,针头指向胸锁乳突肌下三角或同侧乳头。,中路法,病人去枕平卧,保持头后仰和轻度转向左侧,显露右侧颈部。在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头相交的三角顶点处和/或环状软骨水平作为进针点。穿刺针与皮肤面呈3045度角,针尖对准同侧乳头,指向骶尾外侧,或保持角度,顺胸锁乳头肌锁骨头走向穿刺（避开动脉）。,体位,中路法,中路法,锁骨下静脉穿刺,锁骨下入路法锁骨上入路法,经锁骨下入路,体位：仰卧、上肢略外展、头略向穿刺侧。穿刺点：锁骨中、外1/3交界处下方1cm点。方向：沿锁骨后缘指向锁骨的胸骨端。,经锁骨上入路,体位：病人肩部垫高、头尽量转向对侧、挺露锁骨上窝。穿刺点：胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm点。进针方向：与中线保持45度夹角、与冠状面水平或向前15度、指向胸锁关节。,三、并发症,1、心包填塞2、血胸、液胸、气胸3、空气栓塞4、血肿：颈动脉损伤发生率最高,约为1.9%有,报告达3%4%,5、感染:深静脉置管术后期,以感染和菌血症、败血症的发生率最高,国外资料报道相关性感染发生率近35%，国内报道207例深静脉置管发生导管相关性感染率达33.5%。穿刺部位:股静脉和颈静脉发生率高；多腔,多用途导管较单腔管发生率高6、其他：气管损伤、甲状腺及其血管损伤,四、护理,1用途上的建议。2感染问题。3堵管问题。4置管院外护理。4拔管。,护理,用途上的建议,长期管不要用作抽血。PICC导管应专管专用（尤其不能用于抽血）。微量输注时专管专用。,护理,感染问题,局部处理：局部消毒1/2d、透气敷料保持干燥。防止脱出及脱出后固定，不得送入。难以控制的感染应拔管。,护理,堵管问题,防止堵管的方法：充分冲管正压肝素盐水封管;堵管后处理轻微堵塞：以20ml生理盐水20万单位尿激酶溶液的注射器，用力抽吸,借助负压使尿激酶溶液与血栓充分接触边抽边缓慢注