原发性干燥综合征的肺部表现.doc

原发性干燥综合征的肺部表现中华湿病学杂志2006年2月第lO卷第2原发性干燥综合征的肺部表现张佳卉顾越英原发性干燥综合征(pfimaSjtigrenssyndrome,pSS)是累及全身外分泌腺的自身免疫性疾病,除常见的累及唇腺,涎腺,汗腺,引起口干,眼干,皮肤于等症状外,亦常侵及肺,神经系统,血管等腺外器官.其中,肺部受累的发病率,依诊断和检测方法的不同而不同,文献1报道最高可有90%累及.本文对pSS肺部受累表现进行了小结.1小气道病变小气道病变是常见的临床表现.包括气管,支气管干燥,阻塞性肺病,淋巴滤泡性支气管炎和细支气管炎,支气管扩张反复感染.其发病机制与气道腺体分泌减少,黏膜纤毛清除能力下降.气道慢性炎症状态.气道高敏状态相关.在高分辨率计算机断层摄影术(HRCT)上可表现为支气管黏膜增厚,支气管结节,细支气管扩张,空气滞留等.2闯质性肺炎问质性肺炎代表一大组以侵犯比小气道更周边的涉及肺泡,肺泡壁,肺泡道,细支气管和微小血管的弥漫性疾病,可导致肺纤维化2|.根据其组织学不同可分为不同类型,除脱屑性问质性肺炎和呼吸性细支气管炎未见有文献报道外,其他类型都有相关报道见于pSS.问质性肺炎是pSS肺部受累中最常见的表现.病情可轻可重,可由毫无临床表现仅有肺影像学,支气管肺泡灌冼液异常到有咳嗽,咯痰,呼吸困难等不同表现.在CT上常见有磨玻璃样改变,小叶中心异常,小叶间隔增厚,小叶内的间质增厚,牵拉性支气管扩张,胸膜下小结节.其他较少见的有马赛克样渗出,肺囊肿,支气管肺泡问问质增厚,蜂窝状改变,大结节,肿块,实变,小结节.以下分别阐述.2.1普通性问质性肺炎(UIP):UIP在特发性问质性肺炎中很常见.但在pSS中相对少见.Yamadori等曾报道6例pSS患者HRCT显示有明显的蜂窝肺或小蜂窝状物形成.这些病例经病理证实为UIP.UIP随着病情进展,纤维化灶范围扩大,纤维化加重,肺泡结构破坏,最终形成蜂窝肺,即终末期肺.2.2非特异性间质性肺炎(NSIP):NSIP在pSS中较常见.Ito等533例手术或行肺部括检的pSS研究中发现有20例(6l%)为NSIP.相对于UIP,NSIP呈时相一致,分布较均一,常见不到明显的结构改变(蜂窝肺),少数病例可有成纤维细胞灶.相对于淋巴细胞性间质性肺炎(LiP),NSP巾浆细胞浸润更明显.而13P没有NSIP中所见到的由于细胞浸润造成的作者单位:200001上海第二医科大学附属仁济医院风湿科Vol10.No.2?ll9?讲座?明显的结构扭曲.2_3机化性肺炎(OP):OP又被称为闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP),在既往文献中也有个别病例报道Mitsushima等剐报道l例pSS患者临床上有发热,乏力,呼吸困难等表现,胸片和cT均示有多处斑片状阴影.经支气管肺活检病理提示BOOP.pSS伴BOOP多对激素治疗敏感而预后好.此病例在运用激素治疗(泼尼松40rag/d)后症状缓解,肺部斑片阴影消失.但是损伤圉素如果持续存在或治疗无效,肺部可出现损伤和重构,OP为可进展成为UIP,蜂窝肺等.文献61所报道的这例患者在泼尼松减至35mg/d时,病情因上呼吸道感染而加重,并迅速进展为急性呼吸窘迫综合征而死亡.Usui等m亦报道过pSS伴BOOP对激素反应差,最终发展为弥漫性肺泡损伤而死亡.2.4淋巴细胞性问质性肺炎(LIP):众所周知,pss是高度淋巴细胞浸润性疾病.Deheinzelin等所作的13例pSS患者支气管肺泡灌洗液中都发现有细胞总数增多,以淋巴细胞和域多核细胞为主.文献3报道LIP仅见于pSS肺部累及患者.而不见于继发性干燥综合征巾,推测在继发性干燥综合征患者中原发的结缔组织病变占优势.与UIP,NSIP不同,隐源性LIP少见,多见于结缔组织病(特别是pSS)和免疫抑制的患者.2.5弥漫性肺泡损伤(DAD):pSS伴问质性肺炎患者对激素治疗不敏感而进展加重为急性呼吸窘迫综合征或DAD.在临床上常表现为急性间质性肺炎或原有的间质性肺炎急性加重组织学表现与急性呼吸窘迫综合征相似,常在慢性疾病基础上进展而成.2.6间质性肺炎预后:特发性UIP预后差,对治疗反应羞,平均生存时问约5-6年,但存pss中尚未见大规模的病例报道It0等报告NSIP的5年生存率是83%.pSS伴BOOP多对激素治疗敏感而预后好.LIP部分患者经糖皮质激素治疗后显着改善,部分患者对激素和免疫抑制剂反应差,可有进行性纤维化,肺源性心脏病发生6I,Iu1.Davidson等报告30例pss患者肺功能10年问的随访发现,起初有2例患者存在纤维性肺泡炎随访革第4年有4例胸片异常,至第10年随访时无新发胸片异常患者,也没有肺功能改变.在Salaffi等r12报道的l8例pSS患者2年随访中,起初有5例患者HRCT示肺间质性改变,2年后冉次复查,5例中仅1例加重,其余患者病情均未进展.提示pSS患者肺部受累后不呈进行性发展,其原因可能由于pSS伴fhi质性肺炎患者对于激素,免疫抑制剂治疗反应好.?12O?中丝瘟堂壹盔_202旦j鲞躯.ChinJ._R_he_u.matn1LFel?_ru_rt!aag_2006,Vol3淋巴瘤及其他肿瘤pss是高度淋巴细胞浸润性疾病,患者恶性淋巴瘤的发生率是正常人的44倍.临床上,pSS町呈良性淋巴细胞增生一假性淋巴瘤一淋巴瘤前的B细胞增殖_+性淋巴瘤的病程发展,可以发生于肺部.3.1肺假性淋巴瘤:可以认为是介于良性和恶性的一个阶段Tsuzaka等憎t报道l例61岁女性pSS患者,有发热,咳嗽,千咳,劳力性呼吸困难,胸片显示有实质性团块影,经支气管肺活检提示T细胞样轻度异形的淋巴祥细胞浸润,聚集在一起类似肿瘤,但不满足淋巴瘤的诊断标准.经环磷酰胺(CTX)治疗后团块消失m.3.2肺非霍奇金淋巴瘤:pSS病程,从免疫角度看,似由多克隆B细胞活化发展到寡克隆活化,最后转化单克隆活化,发展成非T细胞淋巴瘤.既往文献中常见的有弥漫大B细胞型,弥漫小B细胞型等.Ohnishi等_l41曾报道1例pSS伴恶性淋巴瘤,质性肺炎,肺动脉高压患者,化疗效果差,最终死rI二右心衰竭.需注意的是,IIP被认为足肺部的良性淋巴细胞增生.在一部分患者中也被认为是一种癌前状态.两者在病理上易于区分,但在HRCJf=,特别是早期病例,并尤特异性表现.It(1等J对3例病理证实为肺恶性淋巴瘤的患者的肺部ItRCT进行读片后发现有慢性肺泡阴影.网状或刚状节结影,弥漫性结节影.胸膜渗出,纵隔增大.与1.1E等的HRCT表现不易区别.提示对了:淋巴瘤的诊断还需依靠病理活检.3.3其他肿瘤:如前义所述,pSS伴非霍奇金淋巴瘤高发,但有趣的是.MartinSantos等憎报道1例pSS伴箨奇金病,rakabatake等憎报道1例pSS伴肺腺癌及LIP.此二者之问是否存在相关性.或是偶尔同时发生于同一患者还有待商榷.4其他少见的肺部表现4.1淀粉样变:全身性淀粉样变多见于原发性系统性淀粉样变,多发性骨髓瘤,球蛋白血症.局部件淀粉样变多继发于慢性炎症,pSS多合并局部性淀粉样变.Sakai等m曾报道1例pSS患者cT发现左下肺结节,病理示淀粉样物质沉积伴浆细胞样淋巴细胞浸润.该患者胃肠道束发现有淀粉样变,血尿中_木发现有单克降免疫球蛋白.除单发结节外,pSS也可有多发性的淀粉样变.Kanoh等f?sj曾报道1例pSS伴多灶性结节性淀粉样变.该患者胸片示双1肺多灶性结,病理示嗜酸性团块.周匍同绕众多浆细胞,聚集成结或绕血管.该患者尿巾也束发现有单克隆免疫球蛋白,但【_1腔黏膜存在淀粉样变.pSS伴淀粉样变影像学表现多佯.Jeong等.1对5例pSS伴淀粉样变和淋巴增生性疾病患者肺部HRCr榆中,都发现有分叶状或不规则的结节.其中3例有结节钙化;都发现有簿壁囊肿,散存多发多见于狭窄的细支管远端;都见有支气管壁增厚和支气管扩张,3例行毛玻璃样阴影,1例有实变影其病理基础足淀粉样物质和增生的淋巴细胞浸润间质和支气管蒯他们推测,pSS患者肺组织内J.L泛淋巴细胞干浆细胞浸润,引起局部的免疫球蛋白轻链增多,结果导致具B片层构刭的蛋白质沉积并抵抗蛋白酶的水解,形成广泛散在的淀粉样变.4.2肺动脉高压:pSS伴发肺动脉高压较其他结缔组织病少见.Usui等曾报道l例以劳力性呼吸困难入院的pSS患者.胸片示心脏增大,心脏彩色超声示右心负荷增大,心导管检查发现肺动脉高乐而无肺栓塞或肺血管炎象.实验摩检查发现有高丙种球蛋白血症和溶血性贫血.Nakagawa等I报道pss伴发肺动脉高压病理检查发现血管内膜中膜肥大,管j卒狭窄,IgM,lgA,补体Clq沉积.Tatsukawa等_上_报道pSS同时伴发肺动脉高和肾小球受损4.3肺大疱或肺囊肿:肺大疱或肺囊肿常见于IIP或有淀粉样物质沉积的患者,而两者常可同时存在.pSS伴发肺大疱或肺囊肿相对于其他结缔组织病多见.徐东等巩报道的lO例结缔组织病伴肺大疱巾pSS6例.pSS伴发肺大疱多为多发性.其特点多为全肺散布的肺大疱,病理提示有支气管周和(或)问质淋巴浆细胞,浆细胞浸润,肺泡间隔增厚,小气道狭窄.可能由于淋巴细胞浸润外周小气道,引起细支气管狭窄.促使通气障碍,尤其在呼气时,气体被阻拦,形成活瓣效应导致肺大疱形成.Jeong等_1q对5例存在肺囊肿的pSS患者的肺部活检巾发现有淀粉样物质沉积与成熟的小淋巴细胞,浆细胞浸润细支气管,而囊壁由细支气管上皮细胞组成,证实r活瓣效应.5胸膜病变可有胸膜渗出,胸膜炎,胸膜增厚但当出现这类表现时,尚需注意排除淋巴瘤,结核,淀粉样变,膈肌功能障碍等.rh此可,pSS的肺部累及多种多样.从气管.支气管到终未的细支气管,肺泡管,肺泡以及肺血管都可受累.其中,以问质性肺炎最多见,特发性问质性肺炎中的大部分病理组织学类型UIP,NSIP,OP,DAD,1I都可下pSS.其中,以NSIP较为常.IIP较具特异性,日.被认为是淋巴瘤的癌状态此外.肺部淋巴瘤的病例t!王常有报道.肺部淀粉样变和肺人疱,肺囊肿也不ijL,日_病理提示常!jLIP共存,提示在发病机制上:两者存在关联HRC1对于肺部病瘦的敏感性和特异性都较高,常可发现早期的,尚未出现临床表现的病变.但肘了HRCT诊断与病理诊断的柏关性,尚缺乏大规模的临床实验证明而肺活枪仍是诊断问质性肺炎,怖淋巴,肺淀粉样变的诊断标准.参考文献11(iIrlnannC,UhlM,WarnalzK,eta1.HighresolutionC.Iimag一|f1ofthelungtorpatientswthprimarySjogrenssyndrome.EurJRadio1.2004,52:137143.2朱死珏问质忡肺炎珍断和治疗进胜.临科杂志,2004.2】:2326.3MatsuyamaN,AhizawaK,Oklrnolo1eta1.PnmonarylehnmdNO(:iah!dwithS.j0grenssyr.1rolI1e:radi)graphic0.ndCTfindingsBrJRadio.2003.76:8808844Yarnadoli1,Fu_iIaJ,BandohS,IIIa1.Nonspecificinterstitial史堡显瘟堂盘盘生2旦箜旦鲞箜塑ChinJJcuma!,盟9QVol10,No.2679pneumoniaaspulmonaryinvolvementofprimarySjtgrenssyndrome.RheumatolInt,2002,22:8992.1toI.NagaiS.KitaichiM.eta1.PulmonarymanifestationsofprimarySjtlgrenesyndrome:aclinical.radiologie,andpathologicstudy.AmJRespirCritCareMed,2005,17l:632638.MitsushimaH,KawazoeK,TakahashiA,eta1.SecondarybranehiolitisobliteransorganizingpneunmniawithprimarySjtlgrenssyndrome.resultinginacuterespiratory.distresssyndrome:acasereport.NihonKokyukiGakkaiZasshi.2004.42:261265.UsuiY.KimulaY.MiuraH.eta1.Acaseofbronchiolitisobliter-artsorganizingpneumoniaassociatedwithprimarySjfigrenssyo-dmrnewhodiedofsuperimposeddiffusealveolardamage.Respi-ration.l992.59:122124.DeheinzelinD.CapelozziVI,KairallaRA,eta1.InterstitiallungdiseaseinprimarySjtgrenssyndrome:clinicalpa【h0l0gievaluationandresponsetotreatment.AmJRespirCritCareMed,1996,I54:794-799.SwigrisJJ,BertyGJ,RaffinTA,eta1.Lymphoidinterstitialpneu-nlonia:anarrativereview.Chest,2002,122:21502164.CrestaniB.Therespiratorysysteminconnzectivetissuedisorders.Allergy.2005,60:715-734.DavidsonBK,KellyCA,GriffithsID.TenyearfollowupofpttlmonaryfunctioninpatientswithprimarySjtJgrenssyndrome.AnnRheumDis.2000.59:709712.SalaffiF,ManganelliP,CarottiM,eta1.Alongitudinalstudyofpulmonaryinvoh,ementinprimarySjtgrenssyndrome:relation-shipbetweeoalveolitisandsubsequentlungchangesonhighresolutioncomputedtomography.BrJRheumatnl,1998,37:263-269.lsuzukaK.hkamaH,YamadaH,eta1.PulmonarypseudolymphomapresentedwithamasslesioninapatientwithprimarySjtigrenssyndrome:heneficialeft>etofintet3nlttentintravcnoasycloph0phamide,.SeandJRheumato1.1993.22:9093.1416l819OhnishiH,YabeH,FujiyamaR,eta1.Sjggaenssyndromewithmalignantlymphoma,interstitialpneumonia,andpulmonaryhypertension.NihonKokynkiGakkaiZasshi,2000,38:190194.MartinSantosJM,CarreteroL,ArmentiaA,etal,HodgkinsdiseaseoccurringinprimarySjtlgrenssyndrome.AnnRheumDis,1990.49:646647.TakabatakeN,SayamaT,ShidaK,eta1.Lungadenoearcinomainlymphocyticinterstitialpneumonitisassociatedwithprimarysjbgrenssyndrome.Respirology,1999.4:181184.SakaiK,OhtsukiY,HirasawaY,eta1.SjSgrenssyndromewithsolitarynodularpulmonaryamyloidosis.NihonKokyukiGakkaiZasshi,2004,42:330335.KanohT,SuzukiK,KawaguchiS.MuhifocalnodularALamyloi-dosisinprimarySj6grenssyndrome.RinshoKetsueki,1998,39:157一l62.JeongYJ,LeeKS,ChungMP.eta1.Amyloidosisandlymphopro一】iferativediseaseinSjogrensyndrome:thin-sectioncomputedtomographyfindings