第三十三章食管癌病人的护理

第三十三章食管疾病病人的护理,外科护理教研室罗森亮,成人食管长约2528cm颈段自食道入口至胸骨柄上缘胸廓入口处。分上胸廓上口至气管分叉平面。胸段中气管分叉至贲门上1/2。下气管分叉至贲门下1/2。食道有三个生理狭窄：第一处：环状软骨下缘，即食道入口处。第二处：主动脉弓水平，主动脉弓和左支气管横跨第三处：食道穿隔肌裂孔处。,第一节解剖生理概要,【概述】发病仅次于胃癌，男多于女，40岁以上多见。我国河南林县为高发。【病因】至今不明，与不述有关：1、化学物质2、生物因素（真菌，可促亚硝酸胺及其前体形成）。3、缺某些微量原素和维生素（钼、铁、硒、维生素A、B2、C等）。4、慢性刺激（过热、过硬食物，及炎症与创伤）。5、遗传因素,第三节食管癌,【病理】好发于胸部中段，下段次之，上段少见。多为鳞癌。（一）分型：髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型（硬化型）（二）转移途径：直接扩散淋巴转移血行转移,【临床表现】（一）早期无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不适感。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。（二）中晚期进行性吞咽困难，病人逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘出现进食时呛咳及肺部感染。晚期病人持续胸痛背痛、恶变质。检查：锁骨上淋巴结肿大，肝转移时触及肝肿块，重者有腹水症。,【辅助检查】（一）影像学检查1、食道气钡X线双重造影：粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断；充盈缺损；管壁僵硬，蠕动中断；龛影或不规则狭窄。2、CT、超声内窥镜（EUS）可协助诊断。（二）脱落细胞检查：用于普查，阳性率达9095%。（三）纤维食管镜检查：可在直视下作活检(腔内生长型,可导致插管困难)。,【处理原则】以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。（不治疗，自然发展不超过10个月，治疗五年生存率不超过30%）。手术切除后食道重建：,【护理评估】（一）术前评估1、健康史及相关因素2、身体状况（症状、体征、辅助检查）3、心理和社会支持情况（二）术后评估1.手术方式、术中处理、麻醉情况2.生命体征3.有无吻合口瘘、乳糜胸、出血和感染等并发症。,【护理诊断】【护理目标】1、营养失调病人营养状况改善2、体液不足病人水电解质维持平衡3、焦虑病人自述焦虑减轻，情绪稳定4、潜在并发症病人未发生并发症或并发症能（肺不张肺炎得到及时发现和控制吻合口瘘、出血乳糜胸）,【护理措施】（一）营养支持和维持水电解质平衡1、手术前：能口服者给高营养饮食，不能进食者给肠外营养支持。2、手术后：禁食、禁饮和胃肠减压至胃肠功能恢复后拔除胃管，观察24h后病人无呼吸困难、胸痛、高热等吻合口瘘症状时，可试进少量水，术后56天可分次给全流汁，每2h给100ml,术后3周，无特殊情况可给普食，少量多餐，细爵慢咽。禁食期间，应补液及肠外营养支持。,贲门切除术后，应警惕病人出现反流至食道,而出现反酸、呕吐，应嘱病人餐后2h内勿平卧，睡时抬高床头。胃代食道病人易引起胸闷，进食后呼吸困难,应嘱少食多餐，一般12月后可自行适应缓解。（二）心理护理加强与病人沟通，作好思想解说工作，消除病人的顾虑。（三）并发症的预防和护理1、预防肺炎、肺不张术前禁烟、训练深呼吸；,术后密切观察呼吸状况；保持呼吸道通畅，痰多者应吸痰或行雾化吸入;鼓励病人深呼吸训练，促肺彭胀;安装闭式引流者，并按闭式引流护理。2、避免吻合口瘘和出血术前充分作好胃肠道准备（术前3日进流汁、术前1日禁食、拟行结肠代食道者应口服肠道抗生素35日，术前晚清洁灌肠，术晨插胃管至梗阻部位）。术后34日持续胃肠减压。结肠代食道者（应保持减压管通畅，观察抽出物性状、量和色，防肠袢坏死，并解说粪味原因）。,术后病人高热、呼吸困难、胸腔积液应考虑为吻合口瘘（立即禁食、胸腔闭式引流、抗感染、营养支持、手术）。永久性胃肠造瘘者（术后应观察瘘管周围有无渗透液，并妥善固定瘘管）。3、警惕发生乳糜胸（多因手术伤及胸导管所致）严密观察病人有无胸闷、气促、心悸、血压下降等症，并注意胸腔引流物是否呈乳糜样。保持或重置胸腔闭式引流装置，并可持续负压吸引。给肠外营养支持。必要时行手术结扎胸导管。,【护理评价】1、病人营养状况是否改善，体重是否增加。2、病人水电解质是否平衡，尿量是否正常，有无脱水和电解质紊乱表现。3、病人焦虑是否减轻，睡眠是否充足，能否配合治疗和护理。4、病人有无并发症发生及是否得到及时处理。,【健康教育】1、术后注意少食多餐，逐渐增量，避免刺激饮食，餐后宜取半坐卧位。2、注意活动和休息。3、加强自我观察，若短期内再次出现吞咽困难应考虑吻合口狭窄，应及时就医。4、定期复查，坚持后续治疗。,【小结】食管癌是消化道常见肿瘤之一，仅次于胃癌，好发于胸段食道中段，常为鳞癌。早期表现为吞咽不适，哽噎感，胸骨后烧灼痛，典型表现为进行性吞咽困难，后期出现恶变质和转移征。X线气钡双重造影、CT及食道镜下活检可确诊。目前处理以手术为主的综合治疗，5年生存率不足30%。护理：给病人营养支持和维持水电解质平衡，做好思想工作消除病人顾虑；预防肺部并发症；作好胃肠护理，避免吻合口瘘和