麻醉问题PPT课件

第一节麻醉问题,麻醉：利用麻醉药物，通过相应的给药途径，使患者疼痛感觉或神志消失。基本任务：消除病人手术过程中的疼痛，保证病人的安全，为手术创造良好条件。良好麻醉：必须确保术中安全、无痛、肌肉适当松弛以利手术操作。,全身麻醉,局部麻醉,吸入性麻醉,静脉麻醉,表面麻醉,局部浸润麻醉,区域阻滞麻醉,神经阻滞麻醉,椎管内麻醉,蛛网膜下腔,硬膜外腔,.,3,麻醉分类,D.神经干(丛)阻滞麻醉,E.区域神经阻滞麻醉,B,A,G,F,.,4,目前，在我国人口结构中，比例增长最快的是老年人，老年麻醉患者约占麻醉患者总数的15%-16%，并发症比其他年龄组高出2-4倍，所以，老年麻醉的危险性较大。,（一）中枢神经系统因脑血管硬化，周围神经轴突数目的减少及中枢神经递质量的降低导致传导机能上的减慢，老年患者对手术麻醉的应激适应能力下降，术中血压、心率易于波动，特别是对麻醉药的敏感性升高，可见麻醉药量随增龄而减少，但药效强度和作用时间反随增龄而增加。,一、老年人生理性老化对麻醉的影响,.,6,（二）循环系统衰老使心脏的贮备能力下降，对麻醉威胁最大的变化有以下四个方面：1、心输出量减少遇发热、贫血即可出现心肌供血不足的症状。因此麻醉中维护老年人的心脏贮备机能十分重要。,.,7,2、心率变慢老年人副交感神经张力增高及心脏起搏细胞数量减少，心率普遍变慢，且对阿托品等变速性药物治疗反应比青年人差，施行高平面硬膜外阻滞或胆道、颈部手术时，由于心脏交感神经阻滞或刺激迷走神经，容易出现重度心动过缓，且对药物治疗反应差。故老年人上腹部以上手术选择全身麻醉更为安全。对个别起搏结核传导束严重受损者，术前应先放置临时起搏器，以防术中发生心动过缓。,.,8,3、高血压和冠状动脉硬化心脏因血压升高后负荷增加，心脏排血机能下降，手术期稍有不当可出现急性左心衰。术中血压急剧升高，有发生脑血管意外的危险。此外尚应注意对于平时习惯于较高压力的冠心患者，一旦麻醉或术中出血低血压，尤其是舒张压低于8.0kPa（60mmHg）时，可引起急性心肌缺血，甚至心肌梗死。,.,9,4、循环时间延长由于老年人心排血量降低和心率缓慢，导致循环时间延长。（1）静脉麻醉药易过量：麻醉者常误认为初量不足而重复加药，导致药物过量引起呼吸循环的严重抑制。（2）吸入麻醉易加深：由于心排血量减少，导致肺泡内麻醉浓度急剧升高，肺内麻药弥散力大大超过了较少肺循环的摄取力，促使肺泡吸入麻醉药迅速向血和脑中弥散，产生深度麻醉，因此老年人选用吸入麻醉时避免用高浓度。,.,10,呼吸系统的结构和机能随衰老呈退行性变化，麻醉并发症比青年人高。1.胸肺顺应性和肺容量降低、残气量增加老年患者常伴有肥胖和肺气肿，使通气贮备机能降低。采用高位硬膜外阻滞或全麻中不施行辅助或控制呼吸，均可加重通气机能的进一步损害；另外麻醉药和肌松剂的残余作用也是术后通气机能低下的常见原因。因此老年患者必须慎重选择麻醉方法，术中加强呼吸管理，术后排除麻药残余作用及通气量恢复后才能送回病室。对术前肺机能严重受损者，术后应积极进行呼吸支持治疗。,（三）呼吸系统,.,11,2.气道阻力和解剖死腔增大麻醉中若发生支气管痉挛，低氧和高碳酸血症可迅速出现。3.弥散能力降低围术期稍有缺氧很易发展为严重低氧血症。CO2的排出能力也随增龄而逐渐减少，因此术后若并发肺部感染，很易发展为ARDS。,（三）呼吸系统,.,12,老年人肝实质细胞呈退行性改变，表现为脂肪肝、囊性变和纤维增生。导致老年患者经肝生物转化的麻醉药代谢减慢，半衰期延长。老人对肝有毒性的麻药、缺氧和低血压的耐受性也呈进行性降低。麻醉中既要考虑肝对药物清除和耐受性的影响，更要注意维持良好的血液循环，防止缺氧，保证肝细胞有充足的氧供和灌注。,（四）肝脏,.,13,肾脏老化改变，对麻醉影响主要为：1.影响水、电解质平衡。一旦手术暴露过大、手术时间过长或失血较多时均会加重脱水和电解质平衡和的紊乱，欲多输血补液增加尿量以减少氮负荷，但补液过多或过快，心脏难以承受，使用利尿剂又可加重电解质紊乱。2.老年人有肾功能不全或处于临界状态时，使经肾排泄的麻醉药半衰期延长。因此术前应正确判断心肾机能，术中严密调控输液量和速度，忌用有肾毒性的麻药。,（五）肾脏,.,14,（一）全身麻醉适用于心肺贮备机能低下的老年患者。具有通气机能良好、供氧充分、麻醉深浅易于控制、维持心血管机能的稳定性，故麻醉安全性较高，适用于上腹部探查手术及心肺机能差的患者。,二、老年人麻醉方法的选择,.,15,.,16,.,17,（二）硬膜外腔阻滞优点：与全身麻醉相比，术中失血少，溶解纤维蛋白机能和激活因子优于全麻，术后静脉血栓发生率低，不抑制免疫机能，硬膜外腔阻滞时单核细胞和淋巴细胞均未见减少，而全麻下均减少45%；由于呼吸道无气管导管刺激和污染，术后肺部并发症亦较全麻少。缺点：由于老年人的心肺贮备机能低下，硬膜外腔注药后平面易宽，发生重度低血压及心动过缓的病例较高，故应掌握适应证。,.,18,.,19,.,20,.,21,.,22,（三）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）由于老年人心血管调节机能差，阻滞平面难以控制，容易出现重度低血压和呼吸抑制，故对老年人麻醉不宜选择蛛网膜下腔阻滞。,.,23,（一）意识恢复延迟1.麻醉剂的残留作用老人对药物的代谢减慢，半衰期延长，青年人吸入麻醉药的苏醒浓度为0.4MAC，老人需降至0.2MAC以下才能清醒。特别是80岁以上或肥胖者苏醒更慢，当等待1-2h仍不醒者，可用催醒宁或小剂量纳络酮（0.1mg）逆转，但对高血压患者忌用，以防心脑血管意外。催醒宁的胆碱能作用比毒扁豆碱少，半衰期较长，故较安全，使用前必须先注射阿托品，心率在80次/min以上才用催醒药。,三、老年患者麻醉并发症,.,24,吸入麻醉药,.,25,（一）意识恢复延迟2.肌肉松弛剂残余作用处于较深的神经肌肉阻滞下，患者对唤醒或刺激也无反应。通过测潮气量、肌张力及强刺激一般可诊断，有条件的医院可用肌松剂监测仪观察，一旦确诊，即静脉注射阿托品（0.5mg）和新斯的明（0.5-1mg）逆转。应注意心斯的明的作用时间比肌松剂短，可能出现再箭毒化，因此逆转肌松作用后至少观察30min。,.,26,（一）意识恢复延迟3.低氧或高碳酸血症性昏迷老年人对缺氧和高二氧化碳很敏感，易昏睡不醒。故要求老年患者术后应常规吸氧和持续监测血氧饱和度，必要时用呼吸机行间歇正压通气，开始时潮气量勿太高，以防二氧化碳快速排出引起脑血管收缩加重中枢缺氧。,.,27,（一）意识恢复延迟4.低血糖或高血糖高渗性昏迷有糖尿病史的老人术后长时间不醒，应急查血糖，给予对症处理。低血糖者静注50%葡糖糖100mL，高血糖者立即于5%葡萄糖中加胰岛素静滴。5.体温过低肛温低于34，苏醒也延迟。因低温下麻醉药的抑制作用增强且代谢减慢。术后应注意保暖，必要时用电热毯复温等。,.,28,（二）通气机能低下由于患者自主呼吸恢复，通气不足时常表现为代偿性呼吸频率增快，人们可能误认为“呼吸尚好”，呼吸频率越快，有效气体交换量越小，最终导致低氧和高碳酸血症。因此不能单凭呼吸次数判断通气机能，更应测潮气量、分钟通气量和血气分析。术后早期由于麻醉剂的残留作用、肺膨胀不全、气胸、肺水肿、膈肌收缩机能低下及疼痛等因素均可使通气机能低下。此时应给予辅助呼吸，并积极处理诱发因素。,.,29,（三）上呼吸道梗阻老年人咀嚼肌松弛、缺牙或无牙，下颌缺乏支持，易出现舌后坠堵塞气道，又由于入睡后咽及气管内分泌物贮留，或发生呕吐误吸，均可致上呼吸道梗阻，轻者缺氧、二氧化碳贮留，重者可窒息死亡。故术后早期应注意保持气道通畅，必要时放口咽或鼻咽通气管、头侧偏，及时清除口内分泌物。,.,30,（四）苏醒期高血压苏醒期由于意识未完全恢复，可能出现躁动挣乱，麻醉镇痛作用消失，缺氧等因素均可使血压升高，心率增快，原有动脉硬化高血压者更明显。因此，应给予硝酸甘油静脉点滴，既可降低血压，又可增加冠状血流量，预防和改善心肌缺氧。若心率过快可适量给予钙通道阻滞剂（维拉帕米5mg）。并持续低流量吸氧。,.,31,（五）术后低血压常见于硬膜外阻滞后体位搬动时（体位性低血压）、血容量不足或心衰及心肌梗死患者。一旦发现血压低，必须抓紧时机处理。硬膜外阻滞后的低血压可静注麻黄素10-15mg，同时适当加快输液；血容量不足者则需补充全血或血浆代用品，以利携氧和循环。同时注意供氧，必要时行辅助呼吸。,.,32,（六）心律失常麻醉恢复期亦常见，多种因素可诱发，如术后呼吸管理不当，挣扎疼痛致体内儿茶酚胺释放，循环不稳定引起心肌氧供需失调，尤易发生于原有缺血性心脏病的老年患者。故术后必须持续进行心电示波监测，并根据心律失常性质选择抗心律失常药。,.,33,（七）恶心呕吐麻醉恢复期出现恶心呕吐，一般预示低血压发生，常发生于硬膜外阻滞术后平面仍较宽、扩容不足或术中辅以哌替啶镇痛的患者，发现恶心、出冷汗及面色灰白，应立即测血压并吸氧，血压低者静注麻黄碱10-15mg，并加快输液。全身麻醉中，一般均用一定量的氟哌利多，该药既有镇静安神作用，更是强效中枢镇吐剂。术后急性心肌梗死，其早期症状常是恶心呕吐，故术后早期老年患者一旦发生恶心呕吐，应立即清除呕吐物，保持呼吸道通畅，注意观察血压和心电图变化。,.,34,表5-3麻醉前常用药,.,35,（一）有窒息的危险，与舌后坠、黏痰堵塞、误吸等呼吸道阻塞因素有关。依据：1.苏醒前的鼾声；2.喉部的高调鸡鸣音或肺部干、湿啰音；3、呼吸困难等。（二）低效性呼吸状态，与呼吸道阻塞或麻醉过浅过深等因素有关。依据：1.呼吸困难发绀；2.呼吸频率及深度改变；3.血气分析异常；4.采用了机械辅助呼吸。,四、主要护理问题,.,36,（三）血压过高，与疼痛、缺氧及动脉硬化等因素有关。依据：1.血压明显升高、烦躁不安；2.心率加快。（四）心输出量减少，与全麻药不良作用、失血失液或原有心血管疾病等因素有关。依据：1.脉搏增快或减慢，血压下降等生命体征改变；2.心律失常；3.面色苍白，肢端冰凉等周围循环不佳表现；4.少尿等器官灌流不足表现。,四、主要护理问题,.,37,（五）体温过高或过低，与手术中内脏暴露过久，大量输液输血，中枢性体温调节失常等因素有关。依据：1.体温低于正常范围，甚至寒颤；2.体温高于正常范围，甚至40以上。（六）意识障碍，与缺氧、低血糖、高血糖、高碳酸血症等因素有关。依据：1.意识恢复延迟；2.昏迷不醒。（七）意外受伤的危险，与全麻苏醒期躁动不安及幻觉有关。依据：1.意识不清，躁动；2.撕抓伤口敷料、引流管或输液管；3.有坠床可能。与椎管内麻醉并发症及肢体感觉和运动障碍有关。,四、主要护理问题,.,38,（一）严密观察病情变化全麻苏醒前，患者应有专人护理。椎管内麻醉，术后常规去枕平卧6-8h。在接受患者时，立即测血压、脉搏、呼吸，并听取护送人员介绍手术中的情况。根据不同情况，每15-30min测血压、脉搏、呼吸一次，直至患者完全清醒，循环和呼吸稳定。有条件的医院，全麻手术后未苏醒前须留住麻醉恢复室或ICU室，对危重患者进行呼吸、循环机能监护。在观察室或麻醉恢复室准备急救药和用品以备急用。,五、护理措施,.,39,（二）维持呼吸机能1.防治误吸麻醉前至少应禁食4-6h。若患者饱食后而又必须立即在全麻下施行手术时，应于麻醉前放置粗大胃管抽吸和清洗以排空胃内容物，或采用清醒气管插管。在全麻苏醒前，若患者出现呕吐先兆，应立即将其头偏向一侧、摇低床头，使呕吐物容易排出，并用干纱布或吸引器清除口鼻腔内食物残渣。必要时立即气管插管，反复吸引清除吸入气管内的异物，直到呼吸音正常。,.,40,（二）维持呼吸机能2.防治舌后坠当出现鼾声时，用手托起下颌，使下颌切牙咬合与上颌切牙之前，鼾音即消失，呼吸道梗阻解除，必要时置入口咽或鼻咽通气导管。3.呼吸道分泌物过多的处理用吸引器吸除咽喉及口腔内分泌物。遵医嘱注射阿托品以减少口腔和呼吸道腺体分泌。,.,41,（二）维持呼吸机能4.喉痉挛的处理立即设法解除诱因，加压给氧。如不能缓解，可用一针头经环甲膜刺入气管输氧。如痉挛仍不能解除，需静脉注射肌松弛剂后作气管插管，以麻醉机控制呼吸。5.呼吸抑制的处理立即加压给氧，必要时气管插管人工呼吸。,.,42,（三）维持循环机能老年人心脏代偿机能差，血管弹性减弱，回心血量减慢易出现休克等。术后应进行血压、脉搏、心率、心律