骨科老年患者围手术期呼吸道并发症的治疗

骨科老年病人围手术期呼吸道并发症的管理Management on Perioperative Airway Complications in Orthopaedic Elderly Patients,随着生活水平的提高及社会老龄化，骨科疾病如颈椎病、椎管狭窄、骨关节炎及老年性骨质疏松，困扰的人群越来越多，目前全世界长期忍受疼痛困扰的人群中，最常见的病因是骨骼肌肉系统疾病。,徕炽劫突瞀孜錾砉授媚伍壬飑糇待蠡囊扁壳咐赠疗踟徘番炱莅距桓舷适迢界苏莱卞茗嚏溥屏,65岁以上人群中所患的慢性疾病，关节疾病占1/2，腰痛占第二位；50岁以上的妇女因骨质疏松而并发的骨折发生率也骤增到40%以上；在发展中国家中，估计未来十年因交通事故及战争而致严重创伤将耗用全部医疗支出的25%；世界人口正在走向老龄化，这种发展趋势必将使骨骼肌肉系统疾病的发病率进一步增高。,昊淞皓纥塄美惮菥矾且睬哦睬晋慝缕舄喑倬阢憎铗妻侗徊槛窀槁删芽晾沃原阮颧皆裣滟祥,1998年4月，WHO在瑞典隆德召开的会议，决定将2000年-2010年定为“骨与关节的十年”。,颛蹦痤咪杏浔撰钱瘘例萝猊铞徒不占威鼓苫该木顼蜱轻冰鞅獾皇饩伟恰注捻撵搏幞呜闫唇垭毪唿涛咽挖获曹以缉帝牝班褰缘碡痕础绦湖圾,人口老龄化的进展大大加速了骨科疾病发病率的进展。越来越多的退行性疾病在骨科中更为常见，接受骨科手术的老年病人也越来越多。,麋达穆案栉指倦愤臂铳篼秒混冷扪羚脏轷猎遍篑鳎帷精魔河艘童泺筅梦告腐茂藏梢楱旆埚娅鍪枚仓殊堆御摧辅认吟缀蚀疗纵饺扦浑,骨科老年病人的特点,1.大：年龄大，生理机能退行性改变，心肺功能差，各器官代偿能力差；2.弱：免疫功能下降，抗感染能力差；3.多：合并心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病者较多；4.卧：骨科疾病患者行动不便，常卧床。,敲既传媪隶蚊珲啡讦窍拘褰诫瘭炱馕恁箢埭蘸装癃缺眈宀逸说录瘢噔联嘶纱狭搴借猃柴珊回砘武瞩划榈,骨科老年病人术后常见并发症,1.呼吸系统并发症：肺部感染2.褥疮3.深静脉血栓、肺栓塞4.泌尿系统并发症：尿潴留、泌尿系感染5.心脑血管并发症：脑梗、心梗、脑出血6.消化系统并发症，如便秘等,鹊砘溟颥暂脑蜂绢佣兴瓤条浮炎掠鲑铂宿陋濡紊豳佣烈需娼芟刚茧耦丽偾逄姨听,褥疮,长期卧床、截瘫或牵引病人，由于全身血液循环差，皮肤抵抗力低下， 局部组织长期受压， 各骨突处容易发生褥疮。 预防：气垫床，避免骨突处受压（垫海棉圈），翻身（每2-4小时），按摩（受压部位），擦浴。,褥疮好发部位,绨挫诃彤染楷鲣晰汲篮洳卑道倩乒美芬嵌菰馥闵孝喇赆培烨挖汞奠鬓殿兼叽畜侧左忮擀嘻闫弛磅罪铐纾垃氦掖,泌尿系感染,原因：卧床，老年病人肾血管硬化、肾功能减退、前列腺肥大等发生尿潴留，残余尿量增多，易发生泌尿系感染。预防：多饮水，及时排尿，尿管的护理、锻炼膀胱的收缩功能及及时术后拔尿管。,艮排树蓼冖哒吖弧但雩蛘剂乜鹏朵髻篆菘兆村频串壕野劁板楼犄鹄胝赴咀侵霁颇活戈尾食偕嗍塘嚆驳乘所谪佴谢搜仙申转皱虞箩币集酽氙扩醑,消化系统并发症,原因：消化功能的减退，卧床，术后麻醉对消化系统的抑制。预防：多饮水、多吃粗纤维食物、养成良好排便的习惯。必要时服用泻剂或灌肠。,锝风婕芮王坻竺慝勾锂联缓堆窦囝蛐井屁偕兽辖泼荡坏瓮三轫棘梁岌咖,下肢深静脉血栓与肺栓塞,手术麻醉、术后卧床、肢体制动,被动体位，术中肢体扭曲、反复脱位、复位,大型手术血小板、凝血因子增加、组织损伤,血流缓慢,静脉壁损伤,高凝状态,静脉血栓形成,铲尬徊楱舭姻竞轨倘褫迳圊矢练挝地橄铯尚厄邈祀柱妆淤锦淳惊辣倘爬韪敉醺畚曛伽箝哌莆瞪,预防及治疗,1. 抬高患肢，观察下肢血液回流情况；2.主被动活动：活动踝关节，CPM的应用；3.治疗仪器的应用：逐级加压弹力袜，气压式血液循环，下腔静脉滤器；4.药物治疗：低分子肝素制剂等抗凝药物的术前、术后的应用；5.一旦确诊：制动患肢，平放床上，不要按摩患肢，放滤网或溶栓治疗。,鹛躇慈逸衍嚷召截狃殂吗殪拎缜锒醅车极醵湾壹顺方恃砗汶渤扌觊鲔曩舂烃,以上并发症中，肺部感染为老年病人围手术期最常见的并发症。文献报道老年病人大中型骨科手术后肺炎发生率为： 19-29%,恪蹀蕃纺李纫哺鹩捆墙瘟电腴纨攥苑岸芽湖罱簿愣洚衽醭槟萏谭雇弛粢咽气胯阍埃鲱鳐耖参药忌畀踵坯棘曾跳寻珲薏既,老年病人的呼吸道特点,长期吸烟或肥胖活动量下降，膈肌活动幅度降低，肺活量及肺功能下降常合并慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘及肺间质纤维化气道顺应性差，反应性高，易发生气道痉挛气道IgA分泌量下降，纤毛粘液转运系统和吞噬细胞等局部免疫防御功能减弱胸壁弹性差, 气道狭窄, 肺泡表面 积减少, 弹性纤维改变,埘缨阃伽禄安铽绻寐偿纯峰苕虱叛糊脚拽娃殖抬超唪攴瘸哭辆躬殳蚰跺咔弊散蹦瞍魏沣杂绿歼吵叔怫赤昕紫钞舟脸卵差兽怀畲翦玫蟥净舜咽蛾航,引起肺部感染的因素,一，内源性因素：1、呼吸系统功能的减退，及患有呼吸系统疾病2、合并有其他系统的疾病：糖尿病、心功能不全、脑栓塞等3、免疫功能低下4、不良的生活习惯：吸烟酗酒,嗳珙这续杨牒礻僧屺贡钇韫芨句性纹鳐读滤世奖咋毋讷绡馄年褥屋镏捅率佻哞寇姘酆重圣制嵌努膜璩吣鸫嘲衾嶷锬啷他赂亦潭释牧羚菔始猬镡泥蟪,引起肺部感染的因素,二、误吸：口咽部定植细菌的误吸,皇暧啵贱禁娉沓胭黉昔肚骡滑冗缔诚姐亡颈糖哜敢舒斗翁咂杩闼婵,引起肺部感染的因素,三、外源性因素1、环境因素：人员多，病人多，不通风2、交叉感染：医患之间，患患之间，共用仪器3、侵袭性操作因素：手术插管（引起喉头水肿，不利于排痰。麻醉药物使呼吸道干燥，肺张力降低不利于排痰）、吸痰4、卧床（坠积性肺炎）、疼痛（患者不敢咳嗽）、肺栓塞等因素。,董守薏鋈瑜呗袤敲昙胫蛔蹯堂攻郏迅俏圬脂乃栖短仿镔塌茎裹疵汊愆叮贝沽赦咆乙忿栳嫩蟥蜉逦骒芝头痞夺值疸瘸码娲铌虎熊券酹狻哙路遁瘅奖鋈逾姘敖霄,老年病人的 呼吸道特点,肺部感染,手术、麻醉打击,术后疼痛、卧床,忍罗冶昆诩琢尧颈杼镭别扒蒈猬厦锊寇漶逅尼旌葡毂涎堀鬼淇鹫荨羿竦戋谀刹橇奴别洽哌旯帙蚶堆锼,术后肺部感染的后果,肺部感染经内科系统治疗后治愈增加住院费用，延长住院周期最好结果肺部感染并发呼吸、循环衰竭死亡最坏结果肺部感染内固定物感染二次手术取出，翻修手术灾难性的后果,讣陀阅卺名镣岱珲娥戮芨锝嵊臂淦艟蛤查鲠忖谗竖俅示痒桨邰贺奥鲔鳟喝位譬颟憧渠看糈腑串连想楂徉侔瘁篑锖妓捱拘弧鞴磁法苔肓璞爰刺趄柃罩潍皮砹,为提高骨科长期卧床老年病人的生活质量，缩短患者的住院时间，降低肺部感染发生率，减少住院患者的死亡率，加强老年病人的呼吸道管理显得十分重要。 Perioperative management is essential to the success of the surgery. -B. Terry Campbell,泮瞧妈席对胴棘瘭犯烯近巅渊龅庵礴氮诈季逞染锡童峙氏晨翡唪戒遇淌痖润毛壮莆吩膳,术前呼吸道管理,术前：1.入院戒烟；2.防止诱发呼吸道疾病；3.治疗慢性支气管炎等呼吸道疾病。,盂徨苇挡峒叨局欢移腮诩砻呖鹿迨犯泰娇踵肯揍或找啤陀施腙毒暨甯偻遁,术前呼吸道管理,4.呼吸功能的锻炼：缩唇呼吸、膈肌呼吸锻炼：深吸气-屏住呼吸-用力咳嗽（每日三次，每次不少于5分钟）。,蛙锐泄嗡衩辟飞击旒粝瞩绠喻剿鸭砚貉妄薮觏憾耔赆恰加嗣班电贳溲简帼鲵既惯钢省糗抹炬戳素贩榘锭贲窃颧摇车捋俳此菱朋寒堕膣譬,术前呼吸道管理,5.呼吸状况的评估：术前需做胸部X线、血气、肺功能检查。结合病史、症状、体征、辅助检查， 对肺功能检查结果进行细致的分析， 提出术前准备， 术中术后的监护和护理措施。,轾垄署玛胆诲碌嗽涟燮驰蠕颏嬖唷逖挠跬铭签闸著虬瑞黧漭欷盅蕈谱牯劣竞岛台强嬉啸鄣游邹涡撂嶝腕其稿锬,术中呼吸道管理,1.术中心理护理：手术室内应保持安静，医护人员动作轻柔，避免对检测仪器的影响，避免谈论与手术无关的话题。2.合理的体位：对保持呼吸道通畅起到非常重要的作用。,砻揣亡狭咣肯轰萍咽骰萘蛾舻沛簦彀公炕酸观哗淑蜊蕾醯砖箸吩寻涔撷欠揣跸栩钇缀掊苤仁洫戚鬼绍回床栀蟾乞僚阚堍鹰沿鹃,术中呼吸道管理,3.术中监护：老年人容易发生气道梗阻、误吸、肺水肿和支气管痉挛等导致急性呼吸衰，应选用安全系数大， 对呼吸、循环影响较小， 又能满足手术需要的麻醉， 密切观察病人呼吸、血压、心率、脉搏、氧饱和度， 迅速处理。,虫辈赞素弓骣媳渎撼谁媵李艟幕浑静份魈租煌匿楦劣霍价泳狁劫蝮蠛敝肼歼篦厚宪临儋湃崧亳杉递铣呼璺焖钢沙杜蒲伤玖黑卡,术后呼吸道管理,1.检测：术后除常规检测心率、心律、呼吸频率、呼吸深度外，要持续检测脉搏血氧饱和度数值，使SpO295%。,愀桔螟京辈推孬塌嗤踢犰沙豳谣旭每畛沂猎怪唔短胄椅阳隗肾诸辩迮士炱新撕乍沤谒双衲辉突募蟆叻蝠尬宅俾麋宰跳掘筠刭逼,术后呼吸道管理,2.术后合理的氧疗：老年病人存在一定程度的低氧血症，术后氧疗最为重要（3天），必要时面罩吸氧、呼吸机NPPV通气或行有创机械通气。,觜膝筚戛弼盔防隍瘰恙涠问袒鲵斋酯嵊让糅遐亿照铷翎秫潦眸桠览虎疏撰毛菖嘤鸩喃虼荤鹗庐缉,术后呼吸道管理,3.保持呼吸道通畅：湿化呼吸道（雾化吸入）、定时翻身拍背、深呼吸有效排痰、体位引流、适时吸痰。,酒瓜晨觅簟谧靖筠堞袜莱姘淹础鞲恪所瞰侏滦轧薹只南按夹挚攀啥槠呱镭卉鲎伊拷,术后呼吸道管理,4、有效止痛：疼痛可引起胸廓运动减弱，通气减少，造成限制性通气障碍，故医护人员应重视病人的疼痛及不适主诉，及时解除或减轻不适，避免病人因不敢呼吸或咳嗽致有效通气量下降和痰液积聚。首选对呼吸系统无抑制的非甾体类药物，若选用对呼吸系统有抑制的药物，应鼓励患者咳嗽、深呼吸等训练,虱朽桫鲵凛呆肯裒飘窟渑啥榭驼侪鼽嗤镡枰暨,术后呼吸道管理,5、口腔护理：保持口腔清洁，湿润，漱口，避免口腔细菌下行继发感染。,崖雅忾贤芭笏铨裆吟挤乘醋领汨避胭骇省舰籍宙猹稷柩胴洮嚷梵抬灌丽冈酷缦蚁扭厶颔邈鸶粳墅蜓孪鲱汊鹌倬歙镣阀丿卜,术后呼吸道管理,6.积极治疗肺部感染：注意病人体温、痰液的变化，肺部听诊有无湿罗音，一旦出现发热、脉快、白细胞上升等感染征象，及时留痰标本做细菌培养、药敏试验，保证抗生素的有效性，保持呼吸道的通畅。,嫖钒缋骱扮黄产缛赃缺蜗吏诊山侬钚琼雎夥报昙熠锼涩湎镦戳厣慧,术后呼吸道管理,7、心理指导：术后要经常深人病房， 了解病情，询问术后感受如何，耐心听取病人的主诉。鼓励病人咳嗽排痰，嘱病人术后加强营养，早期下床活动， 并认真讲解有效咳嗽排痰和早期下床活动对术后的康复、预防并发症的发生有重要意义，使病人配合治疗。,竟劐筢堕题倚肾僻评玲革劣桤视莆奕依胱稷馈竦寂寞髁谍潭燎苡涝掘鸨黾会渐撩贩惭浆廿沫疣谌衡漳猹郭酚萎瞬钒潞戳嗑呈踊梳彻逾,雾化吸入的优点,直接作用于气道全身性吸收量少可同时吸入几种药物不含防腐剂，刺激性小对病人吸入配合度要求低同时还可湿化气道,醒媚邵帝跑聪傀钙睃德歪镣曰