偏差处理管理规程 PPT课件

1,偏差处理管理规程,2,偏差处理就是对偏差的管理过程,偏差管理：是指对生产或检验过程中出现的或怀疑存在的可能会影响产品质量的偏差的处理程序。即根据现场、现物、现实,发现问题，查找原因，制定纠正和预防措施，并通过PDCA循环，即计划-执行-检验-处理来进行改进和创新。从而促进组织的整合能力和应变能力。PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Act(行动)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。,3,建立偏差调查管理程序,有利于产生偏差批次的产品经过调查后得出正确的处理，及时纠正产生偏差的原因，通过采取预防措施避免事件的再次发生。,4,药品生产质量管理规范（2010年修订）,5,第五节偏差处理第二百四十七条各部门负责人应当确保所有人员正确执行生产工艺、质量标准、检验方法和操作规程，防止偏差的产生。第二百四十八条企业应当建立偏差处理的操作规程，规定偏差的报告、记录、调查、处理以及所采取的纠正措施，并有相应的记录。第二百四十九条任何偏差都应当评估其对产品质量的潜在影响。企业可以根据偏差的性质、范围、对产品质量潜在影响的程度将偏差分类（如重大、次要偏差），对重大偏差的评估还应当考虑是否需要对产品进行额外的检验以及对产品有效期的影响，必要时，应当对涉及重大偏差的产品进行稳定性考察。,6,第二百五十条任何偏离生产工艺、物料平衡限度、质量标准、检验方法、操作规程等的情况均应当有记录，并立即报告主管人员及质量管理部门，应当有清楚的说明，重大偏差应当由质量管理部门会同其他部门进行彻底调查，并有调查报告。偏差调查报告应当由质量管理部门的指定人员审核并签字。企业还应当采取预防措施有效防止类似偏差的再次发生。第二百五十一条质量管理部门应当负责偏差的分类，保存偏差调查、处理的文件和记录。,7,偏差相关的定义,8,偏差处理管理规程SMP-ZL-04-0030偏差是偏离已批准的程序或标准的任何情况。偏差：指非计划的、不符合已批准的公司程序或标准文件要求的情况，该情况可能会影响产品质量、功效或安全性，也可能会影响用于生产、贮藏、产品分发以及法律法规符合性的、已验证的设备或工艺。纠正措施：为消除已发现的不合格或其他不期望情况的根源所采取的措施。预防措施：为消除潜在不合格或其他潜在不期望情况的原因所采取的措施。,9,偏差的界定及特点,10,偏差的界定：任何偏离生产工艺、物料平衡限度、质量标准、检验方法、操作规程等的情况。GMP（2010年修订）偏差的特点：（1）非计划性：偏差是潜在影响物料/产品质量，客户安全或法规符合性的非计划性事件；（2）不可避免的：非计划性事件是不可避免的，出乎意料的；（3）范围广：偏差存在于与药品生产和质量管理有关的各个环节、各个部门；（4）影响性：任何偏差都应该评估其对产品质量的潜在影响。,11,另一种观点：计划性偏差：一旦执行预期将会超出规定的行为，即如果执行该程序或操作的话就一定会在某个已知的特定环节产生偏差的一种特殊情况。例如：生产二部更换了胶囊充填机的盛粉环，通过变更程序对其进行各项评估，那么在评估的过程中就会评估到胶囊充填的收率会超出原有的历史数据，导致成品的出成率也会增加，那么这个就是一个计划性偏差。计划偏差一定要在确认的低风险的前提下进行，否则可能得不偿失（需要有必要的评估，确认其为低风险才行）。,12,偏差管理作为一种发现问题、分析问题、解决问题并持续改进质量管理体系的有效手段，对提升质量管理理念、提高质量改进的执行力具有重大意义，是质量保证重要因素之一。,13,偏差管理的目的,14,偏差管理的目的：出现偏差并不一定意味着产品要报废或返工，而是要对偏差进行调查，查明原因，判断偏差的严重程度，是否会影响产品质量，影响程度如何，然后作出产品的处理决定，同时提出整改（纠正）及预防措施，以防下次出现同样的错误。责任部门在发现偏差应遵循“三不放过原则”：1.不查清原因不放过；2.不查清责任者并按规定“处理”不放过；3.不落实改进措施不放过。,15,偏差的分类,16,根据偏差管理的范围可将偏差分为:实验室偏差和非实验室偏差（生产偏差）实验室偏差：与检验过程相关的因素所引起的检验结果偏差。包括取样、样品容器；存放条件、检验操作、计算过程等问题引起的偏差.实验室异常的检验结果包括超标结果(OOS)和非期望结果(OOE)。而超趋势结果(OOT)作为非期望结果(OOE)的一种，广泛应用于稳定性研究和产品年度质量回顾中。,17,三个概念：超标结果(OOSOutofSpecification)：从一个规定实验规程中得到的不符合所建立的质量标准或者可接受标准的结果；非期望结果(OOEoutofexpoctation)：实验结果超过历史的，预期的或者先前的趋势限度；超过趋势结果(OOToutoftreds)：是指随时间的变化，产生的在质量标准限度内，但是超出预期期望的一个结果或一系列结果。OOE与OOT的区分：OOE：通过追溯生产过程中的记录和数据，得出某一参数的系统趋势，从而制订出此项参数的正常波动范围；OOT：如果超出此范围但在标准以内即为OOT结果。,18,非实验室偏差：在排除实验室偏差以外的由于其他任何因素所引起的对产品质量产生实际或潜在影响的偏差。非实验室偏差又可分为：非生产工艺偏差：因操作工未按程序操作，设备故障，生产环境或错误投料等原因所引起的对产品质量产生实际或潜在的影响的偏差。生产工艺偏差：是指因工艺本身缺陷引起对产品质量产生实际或潜在的影响的偏差，即使人员操作、设备和物料完全正确也不可避免。（开发时工艺/物料研究得不透彻、标准制定的不全面不合理，例如关键物料的粒度、投料的顺序、颗粒干燥的进风湿度等）,19,偏差虽然都是对批准的指令或规定的标准的偏离。但是，从它们的发生来看通常有三种：第一种偶发事故，这是由操作者无法控制的因素造成的。例如，突然停电、停水、原料中的异物等。第二种有意偏差，这是因为某种原因无法按原有规定操作而经批准所造成的偏差。如：菌粉三级种子在正压厌氧、35.038.0下培养812小时PH为未达到4.60的范围，那此时只能是延长培养时间继续培养至PH范围，那这个就是批准的有意偏差。第三种无意偏差，是由操作者的疏忽或差错造成的。如，因疏忽使原来规定13分钟的混合，在设备运行了15分钟后才停机。无意偏差通常是在自查或批记录审核中发现的。,20,根据偏差对药品质量影响程度的大小，可将偏差分类如下:*微小偏差：经发现后可以采取措施立即予以纠正、现场整改，无需开展深入调查即可确定对产品质量无实际或潜在的影响，也无需采取大量人员强化培训、修订文件或程序等进一步的纠正和预防措施的偏差。*一般偏差：已经或可能对产品的质量产生实际或潜在影响的偏差。*重大偏差：已经或可能对产品的质量产生严重后果的偏差；或可能导致产品的报废。一般偏差和重大偏差均应按照偏差处理管理规程的程序开展深入调查，以偏差调查记录的形式记录相关调查的步骤，查明偏差的根本原因，同时采取纠正或补救措施以消除已造成的负面影响，采取预防措施以防止相同或类似偏差的再次发生。,21,偏差产生的范围,22,1.文件的制定和执行方面文件、规程版本错误；文件的缺失；已批准文件存在错误或不完善的方面；具体操作人员未按照程序规定执行；记录与相应的规程不一致；各种记录未按规定执行2物料接收、取样、储存、发放方面货物损坏、标签错误、未经批准的供应商；未按照规定程序取样、取样过程对产品造成污染；储存过程中物料状态标识错误、物料超过有效期、物料储存环境超标；工艺用水个别监测项目如电导率超标；包装材料存在缺陷；检验过程中配制溶液未按规定条件放置等。3.生产、检验过程的控制方面未控制或未监控规定的控制参数(如混合时间、温度、压力、片重等)；未执行设备仪器测试参数；中间产品储存时间超期；超出工艺规程、检验规程规定的处理措施。,23,4环境控制无菌试验室或生产车间菌落数不符合标准、高效过滤器泄漏或再确认未符合要求、压差不符合标准、温度或湿度不符合标准、尘埃粒子数不符合标准、未授权人员出入控制区域、控制区域空气或水的泄漏；对温湿度有特殊要求的实验如红外、水分测定，实验环境不符合规定；5仪器设备校验未按规定对计量仪器设备进行周期性校验；个别仪器使用前未校准。6清洁方面设备未按照规程进行清洁、消毒；检验用容器清洗不彻底；色谱柱未按规程进行清洗；清洁、消毒后容器具保存环境及时间不符合。7验证事宜未验证的仪器、设备、程序、系统或测试方法用于物料、产品检验及生产；未对变更进行相关验证审批。,24,8设备设施计算机及系统生产设备或重要的辅助器具(如扫描仪、金属探测器)出现故障，对产品质量产生影响；使用未经批准生产、检验设备；仪器、设备预防性维护中对仪器产生影响；公用设施(如水、空调净化系统、压缩空气)故障可能对产品质量产生影响；计算机系统故障影响系统数据的完整性。9.生产过程数据处理产出率不符合标准；物料平衡限度不符合规定；平行样品检验结果相差较大，换算、计算错误；单位控制错误；计算过程中保留位数不正确；批生产指令处方有误。10其他未在上述列出的、可能会对产品质量或质量系统产生潜在影响的事件。,25,偏差处理的基础,26,有效的偏差处理是建立在有效的、足以控制生产过程和药品质量的程序（文件）或标准的基础上的。在企业的程序和标准不足以控制产品质量的情况下，即使有一个完整的偏差处理程序，也不能保证该偏差处理系统能有效的保证产品质量。,27,偏差处理的基本要求,28,全体员工必须接受岗位操作技能培训和偏差处理培训，能够正确执行各项程序或标准文件并能够识别与本岗位相关的偏差。出现偏差必须立即报告并按偏差处理管理规程进行。严禁隐瞒不报偏差、产生原因或未经批准私自进行偏差处理情况。,29,任何偏差都应调查清楚，并采取纠偏行动，以防止类似偏差的再次发生，偏差报告应在批产品放行之前完成并得到批准。对于可能影响产品质量或有潜在影响的偏差或对产品的质量、安全性或有效性产生严重的后果，或可能导致产品的报废，都必须进行深入的调查，查明原因，采取纠正措施进行整改和跟踪检查，还必须建立长期的预防性措施。对于不足以影响产品质量的偏差，无需进行深入的调查，但必须立即采取纠正措施，并如实记录。,30,偏差处理人员的职责,31,1所有职员(1)接受偏差调查程序相关的培训课程。(2)按照偏差调查程序规定的时限上报直接主管、生产管理部门或质量部门人员、质量受权人，不得私自隐瞒偏差或对偏差进行处理。2调查小组(1)调查小组由来自相关支持部门、质量部、生产及工程部等的专家组成，以进行全面、及时的调查。(2)整理收集适用于调查的支持文件及记录。(3)进行偏差分析。对有偏差的批次、设备、仪器或工艺进行影响性分析，并提出可行性方案。,32,3质量部门(1)负责对偏差报告和调查系统的管理。(2)负责质量偏差管理文件，制定不同类型偏差处理程序及时限。(3)在调查过程中与调查组长协作。(4)对调查的范围和对产品影响性，协调调查组进行再评估。(5)批准采取的纠正措施，确保纠正措施符合法律法规要求。(6)批准调查报告，包括批准继续使用受调查影响物料、设备、区域、工艺、程序的书面解释。(7)审阅、评估调查延期完成的合理性。(8)决定产品、系统、仪器设备的处置。(9)审核和批准跟踪及预防措施报告。,33,4管理层(1)确保需要立即采取的措施完成，包括隔离整批或部分批次或停止生产操作。(2)为调查及措施跟踪提供足够、合格的资源，包括调查人员和调查团队。(3)质量受权人负责审阅批准主要偏差和重要偏差。,34,偏差的处理流程,35,偏差的识别偏差的调查偏差的CAPA偏差的报告偏差的管理,36,偏差的识别,37,1.偏差的发现及报告：发现偏差时，当事员工应立即停止生产或相关的操作，并立即向部门管理人员及质保部现场监控人员报告；时限：不超过24小时;2.控制现场，挂“控制”状态标识；立即查找原因，应采取紧急措施予以纠正（尽量控制在微小偏差的范围内），填写“偏差调查申请表”。,38,3.偏差的初步评估：（1）审核：-审核该偏差发生的过程描述及记录是否详细全面：时间、地点、起因、过程或现象、导致的结果、关联信息、应急措施等，-生产偏差要明确：品名、规格、批号、数量、过程状态（工序、中间产品）等（2）分析：-潜在的质量影响-潜在的法规影响-潜在的验证状态影响-潜在的市场销售（客户）影响-潜在的其他批次影响（3）确定：-确定偏差的类别-确定偏差的编号-确定进一步调查-确定偏差涉及部门（调查小组成员）,39,偏差的调查,40,针对根本原因的调查是评估偏差影响和提出纠正和预防措施（CAPA）的前提和基础。针对不同的偏差，需要一个跨职能、跨学科的调查团队对偏差进行调查，以发现根本原因并评估该偏差的影响。1.明确调查人员（调查小组）：-微小偏差：QA、部门工段长以上人员；-一般偏差：QA负责人、部门工艺员以上人员；-重大偏差：生产、质量管理部负责人；,41,偏差原因的调查应首先确认以下项目,什么时候由谁发现的偏差?偏差的结果是什么？什么是可能的根源？这种情况以前有没有发生过？判断偏差的分类？对产品的质量会造成什么风险？是否为质量事故？QA和相关部门对偏差的影响进行评估和分级,42,-调查应涵盖偏差所涉及的所有产品批次，重大偏差应评估考虑是否进行额外检验、对产品有效期的影响、必要时进行稳定性考察；-评估偏差对产品质量的影响程度确定最终产品的处理，如复验/稳定性、报废/销毁、放行/销售；-如增加检验或产品稳定性考察，QA向QC下发检验指令；-调查发现可能与本批前后批次产品有关联，应停止相关批次的放行，直到调查确认后方可作出是否放行的决定；-偏差调查结束前，相关批次的产品和物料暂停放行。质量保证部负责人视偏差的具体影响范围决定何时暂停和恢复生产、质量相关活动；-无法查明确切原因的，生产、质量部门应密切关注此类偏差再次发生。（风险评估：是否继续生产、采取措施、）,43,2.调查实施：（1）微小偏差：无需“深入”调查，QA签署意见，在相关记录上注明，记录“纠正预防措施”，填写“偏差调查报告”，偏差关闭。（2）一般偏差、重大偏差：“偏差调查表”-深入调查，偏差发生的根本原因（主要、次要、直接、间接原因）；-召开质量分析会议，确定根本原因及对产品质量的影响程度；,44,3.调查工具：5why、鱼骨图、头脑风暴法、过失树等鱼骨图：人、机、料、法、环,环境,其他,方法,设备,物料,人,问题的总结,45,5why:5个或多个为什么？,46,简单地说，发现偏差：,1.停止生产：GMP相关活动的恢复和继续需质量部门的批准。2.调查结束前，问题原辅料、包材、中间体或成品应清楚地贴上待验标签或通过在软件系统中控制其待检状态。3.任何怀疑有问题的设备、仪器、系统应安放在一个安全的条件下，调查结束后方可使用，如必要，须贴上明显的标签。4.通知相关部门人员(生产管理、质量管理、生产技术服务)。,47,你需要填写偏差发现的概况：就像你小时候写记叙文，要有六要素，时间、地点、人物、起因、经过、结果。你写偏差发现就要表述出来：你（Who）在什么时间（When）、什么地方（Where）、在干什么事的时候（Why）、发现了什么（What）、违背了什么（How），顶多再把你们领导的紧急处理意见写出来（领导有的不自己写），描述清楚你的责任就完了，至于说调查是否需要你那是另外的事情。不恰当的例子，就是你发现了一启案件，去公安局，录笔供应该也就是这些内容（当然我没去过，想像中的啊）。,48,总结起来，偏差根本原因调查要：1.充分收集数据：包括取样记录、批记录、清洁记录、设备或仪器的维护记录，涉及的产品、物料、留样，评价对比此前后续批号潜在的影响，相关SOP、质量标准、分析方法、验证报告、产品年度质量回顾报告、设备校验记录、预防维修计划、变更控制，稳定性考察结果趋势、曾经发生过类似不符合事件趋势，相关供应商审计等。2.通过一系列有逻辑的方法，从列出的事实，关联中确定所有可能原因，在可能原因中，通过排查确定不可能原因并给出充分的理由，逐步缩小范围，找出最可能的根本原因；3.核实最有可能的根本原因和支持结论资料，确认其根本原因；4.即使没有找到根本原因，也应该记录上述活动和相应取得的结论；5.找不到根本原因：风险评估是否继续生产、所要采取措施、多长时间进行风险再评估。,49,偏差的CAPA,50,偏差的纠正和预防措施：偏差纠正预防措施跟踪表-纠正措施是指各类补救性行动，将偏差的影响程度降到最低；-预防措施是为了防止未来再次发生类似偏差而采取的相关行动；-偏差发生部门及涉及部门应针对已确定的根本原因和偏差影响评估的结论，提出本部门的纠正和预防措施、相关建议（行动计划、执行期限、责任人，要在什么时间干什么，有谁来做，什么时间完成）；-纠正和预防措施应经过质量保证部负责人审核，质量负责人批准；-质量保证部负责跟踪纠正和预防措施的执行情况，并对纠正和预防措施的执行效果进行评估，根据评估结果证明纠正和预防措施的有效性。-偏差的整改如果不能如期完成，执行部门应提交执行情况中期报告，说明原因及继续整改所需要的时间。,51,偏差的纠正措施包括但不限于：紧急停产、停工；设备、系统停机；调整相关工艺、设备参数以符合文件要求；相关物料或产品的隔离、分批或退货、销毁等。偏差的预防措施包括但不限于：相关人员对现有相关文件、操作技能的再次培训；文件的增补或修订；设备、系统、器具的更新或维修；相关的验证；增加稳定性试验批次；重新回顾供应商审计策略并跟踪其质量改进等。,52,偏差的报告,53,确认其根本原因及纠正和预防措施后，在批准的纠正和预防措施执行完毕后，质量保证部应协调偏差发生部门及涉及部门汇总提交偏差调查报告，质量负责人批准后该偏差关闭（一般偏差和重大偏差）。偏差调查报告完成后，偏差发生部门及涉及部门应对该偏差报告进行培训。见附件,54,偏差报告的审核批准应注意以下方面：(1)所有的文件已完成，包括附件相关文件（如批记录、检测记录、检定结果、温湿度记录复印件等)；(2)符合GMP要求；(3)对适用的根本原因进行了充分的评估；(4)最有可能根本原因的选择是依据支持数据和可靠的科学推理；(5)适宜、充分和及时采取了立即行动和纠正措施；(6)预防措施实施、跟踪和监控的有效性；(7)采取的措施和提出的建议是适当的、充分的、适时的；(8)对必要的相关人员进行了审阅和批准。,55,另一种做法：提交偏差报告经质量管理部门审核批准后，该偏差可以关闭。有些企业将PA（CAPA）的部分也放在偏差调查的表格里面，主要是由于一般PA的周期相对都比较长，放在偏差调查表里面会影响偏差关闭的时间；因为偏差调查一般都会规定一个时限（比如说一个月）；而且一旦涉及到中间产品/产品可以放行，那么一般企业都会要求将偏差调查报告复印件放在放行记录里，以利于放行审核，这时偏差没有关闭看起来还是有点不完整，虽然没有行或不行的规定。,56,1.专人管理：质量保证部偏差管理员2.编号管理：PC+6位年月数字+2位流水号，“偏差处理台帐”登记。3.记录管理：偏差处理的相关记录、资料及支持性附件应及时由偏差管理员整理归档，永久保存。4.时限管理：偏差调查处理的及时性是偏差系统有效运作的关键因素，偏差调查报告时限以及偏差调查和处理时限是衡量及时性的两个关键指标。发现报告：24小时之内；调查处理报告：不超过30天（ICHQ7），如果偏差比较复杂，超过30天，应提交中期报告。5.传递管理：偏差调查处理是相关信息及记录表格传递的过程，各部门应及时将记录及信息传递到质量管理部门。6.回顾管理：产品质量回顾中应对偏差进行回顾，以确定该偏差是否重复发生，纠正预防措施的有效性，促进质量管理体系改进。,57,偏差处理的流程图,58,偏差的管理,59,2.现场控制,60,偏差管理中常见的问题,61,1.偏差未及时报告和记录2.没有或者的确定了根本原因，以前已经找到原因的偏差重复发生。3.支持判断和结论的数据不充分或不合理。4.调查缺乏逻辑性盒系统性，未能有效记录调查过程。5.在进行偏差调查时未进行不要的延伸，各产品和系统之间的联系未引起重视。6.在偏差调查时，不恰当的引入新的问题或其他潜在偏差。7.未确定CAPA的有效性，没有系统跟踪/评价CAPA的完成情况及效果。8.“培训”作为整改及预防措施过于频繁，针对性不强且效果未经评价；未对偏差进行定期的总结和分析。9.临时性计划偏差的发生未被有效控制。10.偏差发生报告/批准日期在设计产品批次放行日期之后。,62,偏差处理的总结：1.优化偏差记录表，能准确详实的记录偏差处理的关过程；2.建立标准的偏差调查模式，让调查人员明确调查方向；3.建立有效的管理模式，对一些关键的偏差（一般、重大）应成立调查小组；4.建立合适的数据库，为调查提供数据支持，同时也便于生产、质量管理过程随时发现偏差；5.定期偏差总结和回顾，将偏差产生的原因分为人员、物料、设备/设施、环境、工艺、操作方法等六个方面汇总整理；6.如果偏差发生次数因季节而有所变化，应针对季节性变化进行重点分析；7.良好的培训和发现偏差的意识。每个人都有发现偏差的义务,63,举例一,时间：2014年08月15日产品：双歧杆菌乳杆菌三联活菌片批号：20140815偏差描述：20140815批金双歧在分检封口工段操作工发现泡罩板上连续出现黑点，经辨认是PVC上的黑点，不属于药片上黑点。偏差类型：一般偏差紧急纠正措施：分检操作工立即对本批产品进行严格查验分检，对有黑点的产品按不合格品分开放置后处理；泡罩工段停止生产，重新更换PVC，并在生产过程中注意检查。初步原因分析：由于内包材PVC上有散在的小黑点，泡罩后与白色药片形成对比，使小黑点很清晰