第8版内科学课件主动脉瓣狭窄.ppt

主动脉瓣狭窄,丽水市中心医院心内科赵瑞英,病因-先天性畸形,先天性二叶瓣畸形见于12的人群，男女，出生时多无交界处融合，故无狭窄，以后有1/3发生AS，1/3发展为主动脉瓣关闭不全。由于畸形所致湍流对瓣叶的长期创伤纤维化与钙化，成年期形成AS，为成人孤立性AS的常见原因。,病因-老年性主动脉瓣钙化,为65岁以上老年人单纯AS的常见原因。2%无交界处的融合，瓣叶主动脉面有钙化结节赘生物，限制瓣口运动，常伴二尖瓣环钙化。,主动脉瓣钙化,病因-风湿性心脏病,风湿性炎症过程瓣膜交界处融合，瓣叶纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸形瓣口狭窄。几乎无单纯的AS，多伴有AI和二尖瓣损害。,病理生理,成人主动脉瓣口面积34cm2当瓣口面积减少1/3时，收缩期无明显跨瓣压差，LV-主A压差仍在正常范围5mmHg。瓣口面积1.0cm2时，左室收缩压明显，压差显著（50mmHg)。,主动脉瓣狭窄,aorticstenosis,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣叶粘连、融合,左室收缩压跨瓣压差,左室后负荷左室向心性肥厚左心衰,左室射血受阻搏出量动脉供血不足,病理解剖与病理生理,主动脉瓣狭窄（PIC）,心脏性猝死,冠状动脉及脑动脉血流减少,AS,左心衰竭,左心室向心性肥厚,左室射血负荷增加,病理生理-左室功能不全,主动脉狭窄后LV射血受阻左室后负荷（阻力增加）CO。左室后负荷LVEDPLV代偿肥厚，伴轻度扩张而代偿，以维持正常的CO进一部发展左房压肺淤血左室功能不全（晚期）。左房压LA肥厚可维持心博量，但同时加重肺淤血。,病理生理-心肌缺血,LV壁增厚：LV收缩压和射血时间延长，心肌耗氧量。LV肥厚：心肌毛细血管密度相对。LVEDP压迫心内膜下动脉心肌供血LVEDP舒张期主ALV压差减少冠状A灌注压冠脉供血AS主A根部流量冠脉供血心绞痛,AS（严重狭窄）心肌缺血机制是,病理生理-晕厥,左心排血量脑供血不足晕厥运动可增加心肌工作和DO2心肌缺血加重。,临床表现-症状,呼吸困难：见于95有症状者，晚期肺淤血引起的首发症状。心绞痛：见于60的有症状者，运动诱发，休息缓解。晕厥：15-30的有症状者，常发生于直立、运动中或运动后即刻脑供血不足。,三.,AS三联征,运动时周围血管扩张而AS限制CO的脑供血不足运动导致心肌缺血加重，CO脑供血不足运动LVSBP，激活心内压力感受器反射未运动肌肉组血管床不适当地扩张周围血管阻力脑供血不足,晕厥发生机理,运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回流脑供血不足休息时晕厥，心律失常CO猝死，2025可有，急性心肌缺血诱发致命心律失常VF停博。AS病人中约5可无症状猝死。,晕厥发生机理,心尖搏动有力，抬举样搏动，收缩期震颤，心浊音界正常或稍向左下增大外周脉搏减弱（主动脉瓣的射血呈持续性外周脉搏振幅；SBP和DBP的逐渐或不变脉压变小）主A的喷射音（短促而响亮的单音。由于AV开放突然向前移动，左室高速血流冲击扩张的主动脉）S1后的收缩期喷射性杂音（响亮而粗糙；递增递减而成菱形于收缩中晚期。狭窄愈重，杂音愈强，菱峰愈靠后。向颈部、锁骨下传导，多数伴收缩期震颤。S1正常S2减弱或消失（S2成为单一的肺动脉瓣成分）P2逆分裂（LV射血时间延长，AV关闭延迟），S4（ASLV肥厚，顺应性肥厚的LA有力收缩）,临床表现-体征,线检查,左室增大及升主动脉扩张是主动脉瓣狭窄的基本X线征象。（l）心影呈“主动脉”型，心脏不大或轻度增大；左室增大，升主动脉中段扩张。（2）左室及升主动脉搏动正常。（3）肺血管纹理多为正常。（4）主动脉瓣区钙化为主动脉瓣狭窄的证据。,AS:左室增大主动脉狭后扩张,心电图左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常,超声心动图,二维超声心动图：可以探测主动脉瓣异常。显示瓣膜形态及活动度，测量瓣口大小及房、室大小。有助于确定病因。Doppller：通过测量主动脉瓣的最大血流速度，可计算跨膜压差、瓣口面积。定量狭窄程度,正常主动脉瓣开放,主动脉瓣狭窄开放图,Doppller,射流速度平均压力解差瓣口面积1.5cm2轻度狭窄34mm/s2540mmHg1.01.5cm2中度狭窄4mm/s40mmmHg1.0cm2重度狭窄,诊断,根据典型杂音不难诊断病因诊断：合并关闭不全、二尖瓣损害风心病单纯AS：65岁退行性老年钙化性病变多见超声心动图有重要诊断价值,鉴别诊断,与其他引起左室流出道梗阻的病变鉴别。（1）梗阻性肥厚型心肌病，收缩期二尖瓣前叶前移左室流出道梗阻收缩中、晚期喷射性杂音，胸骨左缘最响，不向颈部传导。（2）先天性主A瓣上狭窄，杂音在右锁骨下最响，向胸骨右缘和右颈A传导。（3）先天性主A瓣下狭窄，常合并主A轻度关闭不全，无喷射音。难以与主动脉瓣狭窄鉴别。超声心动图确诊。,并发症,（1）心律失常：10%伴Af，致左房压增高，使心排血量下降产生严重低血压、晕厥或肺水肿，可发生AVB；左室肥厚、心肌缺血可致室性心律失常。（2）心脏性猝死：见于13%的患者。（3）感染性心内膜炎：不常见（4）体循环栓塞：少见（5）心力衰竭：发生左心衰后，自然病程短，故终末期右心衰少见。（6）胃肠道出血：多见于老年人患者，出血多为隐匿性和慢性。,内科治疗,目的：缓解症状、观察进展、择期手术措施,（1）预防风湿热复发和感染性心内膜炎（2）无症状定期复查：无症状者，轻度2年复查一次；中重度612个月复查一次，避免过劳。（3）心房颤动尽可能复律（4）心绞痛小量应用硝酸酯类（5）心力衰竭：,限盐+洋地黄、慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂和受体阻滞剂,外科治疗,人工瓣膜置换术为主要方法指证：重度狭窄0.75cm2或平均跨膜压差50mmHg，伴三大症状为手术指证，伴有进行性心脏增大和/或明显左心室功能不全，也应考虑手术。儿童和青少年先天性AS且无钙化者（常为主动脉瓣二叶畸形）可行直视下瓣膜分离术,但现在多由BAV取代。,主动脉瓣置换术,主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者适应证：严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者,经皮球囊主动脉瓣成形术,经皮或经左心尖非体外循环下置入支架瓣膜,该方法目前还处于临床试验阶段