妇科入院记录示例

（4） 妇科入院记录示例 姓名：XXX 出生地：XXX省XXX市 性别：女 现住址：XXX市XXX 年龄：76岁 工作单位：无 婚姻：已婚 入院时间：2012-09-23 08:00 民族：汉族 记录时间：2012-09-23 12:02 职业：无 病史陈述者：患者本人 主诉：阴道脱出肿物半年，加重2个月。 现病史：平素月经规律，16 5/28-30 50岁，量中，无痛经，26年前自然绝经，绝境后阴道无异常出血及排液。半年前患者出现阴道脱出肿物，约红枣大小，平卧后可自行还纳，并感脱出肿物逐渐增大，饮食二便未见异常，未予诊治；近2个月来脱出肿物明显增大，用力屏气后脱出肿物约鹅蛋大小，长时间站立、行走及咳嗽、屏气等腹压增加后脱出明显，休息后块状物不能自行回缩，伴腹坠、行动时摩擦不适及排尿困难，用手还纳脱出物后排尿通畅，无尿急、尿痛及尿不尽感，无咳嗽、大小后溢尿，无腹痛及腰酸，无阴道异常出血及排液，无便秘。患者1周前就诊我院门诊，考虑为“盆底功能障碍性疾病”，建议手术治疗，予“戊酸雌二醇片”1mg1/日阴道上药，“一洗舒”坐浴1/日共1周，宫颈筛查TCT未见异常。患者现要求手术治疗，门诊以“子宫脱垂”、“阴道前后壁脱垂”收入院。 自发病以来，患者一般情况可，无发冷、发热.无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无腹痛、腹胀，饮食、睡眠及大小便正常。 既往史：既往患“高血压”26年，高血压最高达160/80mmHg，近2年规律服药，“复方降压0号”1片1/日，血压控制平稳，具体不详。无头痛、头晕等自觉症状。否认肝炎、结核病史，无手术、外伤、输血及药物过敏史。预防接种史不详.系统回顾无特殊记载。 个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒等不良嗜好，无性病冶游史。 婚姻史：28岁结婚，配偶现患“高血压”、“帕金森病”，双方均为初婚。 月经史及生育史：平素月经规律，16 5/28-30 50岁，量中，无痛经，26年前自然绝经，绝经后无阴道异常出血及排液。4-0-1-3，子女均体健，末次生产于1969年，无产后出血及产褥感染病史，无新生儿窒息史。早孕人流时间不详。 家族史：家族中父母均去世，死因不详。否认家族中有肿瘤及遗传病史。 体格检查 T：36.2 P：68次/分 R：18次/分 BP：160/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神清语利，自动体位，查体合作。 皮肤及粘膜：全身皮肤及粘膜无黄染及出血点。 浅表淋巴结：周身浅表淋巴结未扪及肿大。 头部：头颅五官无畸形，双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔正大等圆对光反射灵敏，耳鼻无异常.口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。 颈部：颈对称.软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称，无畸形，乳房发育正常，双侧呼吸活动度一致，语颤均等，双飞叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界不大。心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2P2. 腹部：腹软，肝脾未触及，其它详见专科情况。 直肠肛门：直肠肛门无异常.肛门无外痔。 脊柱：无畸形.活动自如， 四肢：无畸形，活动正常，四肢肌力肌张力正常。 神经系统：双侧肱二、肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，无亢进，双侧Barbinski氏征阴性，Kernig氏征阴性。 专科情况 腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张感，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。 阴道检查：老年外阴，阴道畅，粘膜无充血，分泌物不多，宫颈肥大，中度柱状上皮异位，用力屏气时阴道前壁呈球形全部脱出至阴道口外，宫颈及部分或宫体脱出阴道口外，部分阴道后壁脱出阴道口外，阴道前后壁表面无破溃，子宫小于正常，质中.活动，无压痛，双附件区未触及异常。 辅助检查 B超（XX院，2012-9-17.检查号XXX）：绝经期子宫，子宫实性占位（0.8*0.4厘米，小型子宫肌瘤） TCT（2012-9-17检查号XXX）：可见少量上皮细胞。未见上皮内病变及恶性细胞。 出院诊断： 初步诊断： 1.阴道前壁脱垂III度 1.阴道前壁脱垂III度 2.子宫脱垂II度重 2.子宫脱垂II度重 3.阴道后壁脱垂II度 3.阴道后壁脱垂II度 4.子宫平滑肌瘤 4.子宫平滑肌瘤 5.高血压病 5.高血压病上级医师审签：X