血液灌流枸橼酸抗凝2016年

,血液灌流的枸橼酸抗凝,急诊医学科,抗凝的原则以最低剂量的抗凝剂，达到所需抗凝效果，从而保证血液灌流的正常运行减少出血等并发症,好的抗凝剂,抗凝的种类全身抗凝普通肝素低分子肝素萘莫司他（nafamostat）水蛭素（Hirudin）前列环素阿加曲班（Argatroban）局部抗凝局部枸橼酸局部肝素鱼精蛋白,枸橼酸抗凝的历史及相关推荐,（1）局部枸橼酸钠抗凝（RCA）1961年Moroto等首次报道应用枸橼酸钠局部抗凝进行血液透析。1983年Pinnick等将该技术用于高危出血患者，使用枸橼酸钠局部抗凝和无钙透析液及在透析器后补充钙剂，引起透析界的关注。（2）枸橼酸(又称柠檬酸)作为一种新型的抗凝方式，具有价格低廉、安全有效等多方面优势，是目前血液净化较为推崇的局部抗凝药物，在2012年推出的关于急性肾损伤(AKI)的改善全球肾脏病整体预后组织(KDIGO)指南中已成为CRRT抗凝的首选推荐。,（3）KDIGO指南推荐首选枸橼酸钠,（4）英国重症监护协会指南评价,a）是CRRT最理想的抗凝选择；b）与传统肝素与低分子肝素相比，枸橼酸具有出血风险小、滤器管路寿命长的优势；c）对于具有出血风险的患者尤为适用。,（5）挤压综合征诊治专家共识推荐CCRT治疗中的抗凝方案选择：条件允许下，推荐优先应用枸橼酸局部抗凝！,枸橼酸钠物理特性,别名：柠檬酸三钠化学名：2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物分子式：C6H5Na3O7.2H2O分子量：294.10物理特性：含水柠檬酸钠,溶液pH值约为8。是一种弱酸强碱盐,且易溶于水，难溶于乙醇。具有金属离子络合能力。对Ca2+、Mg2+等金属离子具有良好的络合能力，对其他金属离子，如Fe2+等离子也有很好的络合能力。,枸橼酸钠在体内代谢途径,枸橼酸,枸橼酸钙,肝脏、肌肉、肾脏皮质,三羧酸循环,碳酸氢根,Ca2+,枸橼酸具有即刻性，不具有延续效果，体内代谢快，30min代谢完全；代谢为生理性，无残留；生物相容性好；对其他各项凝血因子都无影响。枸橼酸抗凝效果佳；出血风险小；不昂贵；有拮抗剂，过量容易纠正；监测方法简便，易于实施。,安全有效性,1.枸橼酸钠具有抗凝、纠正酸中毒，能补充钠离子的特性。与肝素抗凝相比，枸橼酸钠相对安全，由于枸橼酸钠抗凝对全身凝血影响很小，几乎没有出血并发症发生。PinnickRV报道体外血液枸橼酸钠浓度2.55.0mmol/L即可达到充分的抗凝效果，体内血枸橼酸浓度1.4mmol/L是安全的。2.BrohpyPD在美国的7个透析中心给138例患者行CRRT治疗，局部枸橼酸钠抗凝组和不用抗凝剂组，与肝素抗凝组比较，使用肝素和枸橼酸钠抗凝平均滤器和透析管路的寿命没有差异，比不用抗凝剂组明显延长，但局部枸橼酸钠抗凝引起威胁生命的出血并发症明显减少。3.Janssen报道,枸橼酸抗凝与普通肝素抗凝相比,肝素使系统凝血指标全血活化凝血时间（WBACT）,包括滤器中WBACT都延长10%,而枸橼酸抗凝则可使滤器中WBACT延长达30%100%,系统WBACT并不延长。说明枸橼酸抗凝效果好,又不影响系统凝血状态。,4.高危出血倾向患者行血液净化如何抗凝是非常棘手的问题。常用的肝素/低分子肝素有加重出血的危险,而无肝素治疗则很难保证治疗的顺利进行。枸橼酸抗凝最早用于血制品及体外循环抗凝治疗,1983年Pinnick用于血液透析抗凝,是一种非常理想的方法。枸橼酸根通过络合滤器血液中离子钙,生成枸橼酸钙,使离子钙减少,从而抑制凝血过程,达到抗凝目的,而在外周静脉血中补充足够的离子钙,可使体内凝血过程恢复正常,这样既能达到体外循环抗凝,而无全身抗凝作用。枸橼酸根进入体内后在肝脏内参加三羧酸循环,很快被代谢为碳酸氢根,不会有遗留效应。除此外,与普通肝素相比,生物相容性好,避免肝素引起的血白细胞、血小板下降,抑制粘附分子表达。,开展该项技术的必要性与可行性,中毒是急诊科常见的病症之一，特别是急性中毒患者，并且呈逐年上升趋势。急性中毒的血液净化（床旁血液灌流）治疗是救治急性中毒的最有效措施之一，随着医疗技术的不断发展和血液净化技术的床旁开展，血液灌流已成为救治重度药物中毒的重要手段。多数中毒患者存在中毒性高危出血倾向、酸中毒等。此时常用的肝素/低分子肝素有加重出血的危险，而无肝素治疗则很难保证治疗的顺利进行。枸橼酸钠具有抗凝、纠正酸中毒的特性，即在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局部离子钙浓度，有效抑制凝血过程，当血液回输至体内前，补充足够的离子钙，使机体凝血功能保持正常。这样既可以起到体外循环抗凝作用，又不至于影响机体内凝血功能。因枸橼酸抗凝过程中需监测凝血机制、酸碱程度、钙离子浓度等指标，因此可以使床旁快检（POCT）及血气分析仪得到更有效的应用。,枸橼酸抗凝的原理,螯合离子钙过程可逆,ACD-A,V,V,PV,PA,SAD,10%Ca-GS,血液灌流枸橼酸局部抗凝示意图,糖钙/氯化钙,枸橼酸,ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.02.5%泵速(ml/hr)=1.21.5xBFR(ml/min)例如BFR=120ml/minACD-A泵速=144180ml/hr,枸橼酸局部抗凝方案,ACD-A,V,V,PV,PA,SAD,10%Ca-GS,准备10%Ca-Gs及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端10%Ca-Gs初始泵速为8.811.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%若为10%CaCl，约为ACD-A泵速的2%),枸橼酸局部抗凝方案,ACD-A,V,V,PV,PA,SAD,10%Ca-GS,举例说明,minhr,抗凝监测，并发症及处理,动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.001.20mmol/L,静脉标本滤器后管路游离钙0.200.40mmol/L,ACD-A,V,V,PV,PA,SAD,10%Ca-GS,游离钙监测,体外,体内,体外低体内正常,监测频度,每次更换输液部位或管路后3060min内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内)必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)若因病情需要停止血液灌流(如诊断,更换导管,手术,凝血或更换管路),应在重新开始时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速,若HCO3-增加10mEq/L需要确认ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%3060min后测定HCO3-若测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%,主要原因枸橼酸转化为HCO3-(1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3-)次要原因溶液含有35mEq/LHCO3-消化道丢失含有乙酸成分的TPN治疗方法是增加酸负荷生理盐水(pH5.4),若患者血Na+上升10mEq/L或155mEq/L需要确认ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%3060min后测定血Na+若测定结果仍不正常输