心肺复苏(培训讲稿).doc

心肺复苏心肺复苏(CPR)概念是针对心脏呼吸骤停所采取的抢救关键措施，即胸外按压形成暂时的人工循环并恢复心脏的自主搏动，采用人工呼吸代替自主呼吸,快速电除颤转复心室颤动,以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。一、心肺复苏的发展1、50年代美国医生彼得沙法（Peter Safar）教授等重新发表了口对口吹气术。2、沙法与考恩确认了口对口吹气和胸外心脏按压术联合应用技术的合理性。3、沙法结合两种方法，奠定了现代CPR的基础。 中国电力部门从50年代中期开始进行人工呼吸为主的救护培训，70年代开始CPR普及，在触电抢救上取得了成就。国际CPRECC指南2000 2000年2月在美国达拉斯定稿，2000年8月15日，在美国心脏协会主办的循环杂志上颁布。2005年1月对 国际CPR与ECC指南2000作了修订,称为国际CPR与ECC指南2005，并将于2005年11月在美国循环杂志上以100页的篇幅面世。 二、伦理原则Ethical AspectsCPR的目标：1.挽救生命，恢复健康，解除病痛和减少伤残。2.但是，CPR一个特殊的目标是逆转临床死亡，故有很大局限性。病人自主的原则: 在伦理学上是受到尊重的，在许多国家亦受法律保护。 临终遗嘱：提出自己的医疗范围包括CPR。 形式：谈话、书面遗嘱、生存意愿及对医务人员永久的委托 代理决策者原则： 当病人失去做出医疗决定能力时，直系亲属或监护人应该成为病人的代理决策者来提出对患者的医疗范围，包括CPR。不开始CPR的原则1、病人有合格的不尝试复苏指令。2、病人有不可逆的体征，如尸僵，断头，腐烂，尸斑3、没有生理学利益可期待，如：不可逆的疾病。4、早期早产儿（胎龄23周或体重400g）和无脑畸形 终止与延长CPR:1.在医院：取决于经治医师。2.科学研究表明，在经过高级生命支持30分钟，病情仍无好转，可以终止CPR；对于新生儿，抢救十五分钟无效即可终止。3.适当延长CPR:年龄较小；药物过量；严重低体温（如溺水）；中毒和电解质异常等；这些是能改变预测结果的因素。三. 基础生命支持（basic life support）BLS的顺序：评估、呼救EMS、CPR的ABC和电复律/除颤AED。基础生命支持包括识别突发心脏骤停（SCA）、 心脏事件、卒中和气道异物梗阻的表现心肺复苏体外自动除颤仪除颤生存链1、早期识别和启动急救医疗系统2、早期由目击者进行CPR3、早期进行电除颤4、早期进行高级生命支持BLS指征1.呼吸骤停：原因：溺水、脑卒中、FBAO、烟雾吸入、药物过量、触电、窒息、外伤等。呼吸骤停发生时，心脏和肺对血液的氧合作用能持续几分钟，继续对脑及其他生命器官的供氧。病人可能具备循环体征。迅速畅通气道以及人工呼吸可挽救生命。持续供氧可防止心搏骤停。2.心搏骤停：循环终止，使生命器官缺氧。无效的“喘息样”呼吸（濒死样呼吸）多发生在心搏骤停的前期，不应与有效呼吸混淆。伴发以下心律失常：心室颤动、无脉搏室性心动过速、无脉搏电活动、或者心电静止（一条直线）BLS的判断极其关键，患者只有经准确的判断后，才能接受更进一步的CPR(纠正体位、开放气道、人工通气或胸外按压)。判断患者心脏呼吸骤停要涉及急救人员的反应能力，无论是判断过程，还是相继采取的急救，时间要求非常短暂、迅速。CPR中A、B、C每一步，即：气道、通气和循环，首先需要判断患者有无反应、呼吸和循环体征。基础生命支持程序(一)、现场环境评估 (二)、检查患者反应 (三)、启动EMS系统和体位仰卧体位-平坦、坚实的表面-心肺复苏体位(四)、检查呼吸A开放气道方法常用方法：仰头提颏法；双下颌上提法 (推举下颌法)；仰头抬颈法。 作用机制：病者呼吸心跳停止后，全身肌肉松弛，口腔内的舌肌也松弛下坠而阻塞呼吸道。采用开放气道的方法，可使阻塞呼吸道的舌根上提，使呼吸道畅通。 注意事项：用3-5秒钟的时间，先将病者衣领口、领带、围巾等解开，纱布或手套包住食指迅速清除病者口鼻内的污泥、土块、痰、呕吐物等异物，以利于呼吸通道畅通，然后再将气道打开。 (1)仰头举颏法：一手置于患者的前额，手掌向后方施加压力，另一手的食指、中指举起下颏。（2）仰头抬颈法：一手置于患者的前额，手掌向后方施加压力，另一手置于颈下部并将颈部上托 (3)双下颌上提法：操作者两手分放在患者头部两边，肘部置于患者所躺的平面上，抓住患者下颌角，举起下颌。B.人工呼吸1、每次人工呼吸时间超过1秒2、每次人工呼吸潮气量足够，能见胸廓起伏3、避免迅速而强力的人工呼吸、潮气量500600ml（6-7ml/kg）4、复苏周期30：2频率810次/分口对面罩呼吸气囊、面罩通气人工呼吸的变化1、人工呼吸应持续吹气1s以上； 2、口对口人工呼吸前，救助者正常呼吸即可； 3、通气以见到胸廓起伏为度，避免迅速而强力的人工呼吸而导致过度通气； 4、 第一次人工呼吸未使胸廓起伏，再次开放气道，给予第二次通气，无论胸廓起伏与否，应立即开始胸外按压；人工呼吸采用低潮气量 CPR时进入肺内血流量减少，相当正常肺血流量的2533。因此，用低于正常潮气量，即500600ml（67ml/Kg）及低于正常的呼吸频率，可保持通气/血流比正常。过度通气胸内压，存活 胃扩张 反流，误吸 横膈，肺活动受限 （可用环状软骨压迫法避免）(五)、胸外按压 (C.循 环)沿肋弓至 胸骨下切迹 再向上二横指（两乳线上胸部中部）05年共识1、有效胸外按压对推动血流形成是必须的2、“有力而快速”按压100次/分，下压45cm并完全弹回，压下与放松时间相等3、尽量减少中断4、按压/人工通气 协调比值需研究，推荐30：2，如有人工气道：一人100次/分、一人人工呼吸810次/分胸外按压2005国际心肺复苏指南建议对成人患者进行胸外按压深度为4-5公分，儿童胸外按压深度2-3公分，婴儿胸外按压深度1-2公分.1、救护者一手的示指、中指置于近侧的病者一侧肋弓下缘.2、示指、中指沿肋弓向上滑到双侧肋弓的汇合点，中指定位于下切际，示指紧贴中指.3、救护者另一只手的手掌根部贴于第一只手的示指平放，使手掌根部的横轴与胸骨的长轴重合.4、定位之手放在另一只手的手背上，两手掌根重叠，十指相扣，手心翘起，手指离开胸壁.5、救护者的上半身前倾，双肩位于双手的正上方，两臂伸直（肘关节伸直），垂直向下用力，借助自身上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行操作.儿 童1、年龄1-8岁，胸骨中下1/2的位置（两乳连线位置，如成人）；2、救护者一手的示指、中指置于近侧的病者一侧肋弓下缘；3、示指、中指沿肋弓向上滑到双侧肋弓的汇合点，中指定位于下切际，示指紧贴中指；4、救护者用一只手掌按压。5、手臂伸直，垂直向下用力；6、按压深度2-3厘米或儿童胸部1213深度；7、按压速度100次/分钟；8、放松时，手掌不要离开胸壁；9、按压与吹气比为单人30:2，双人15:2。婴 儿1、年龄小于1岁。按压胸骨两乳头连线正中下一横指处。2、救护者用两个手指按压。3、挤压深度为1-2厘米。4、挤压速度100次/分钟。5、放松时，手指不要离开胸壁，确保定位正确。6、按压与吹气比为单人30:2，双人15:2 。(六)、除颤起搏治疗1、心脏骤停最常见和最初发生的心律失常是心室颤动 2、电除颤是终止室颤最有效的方法3、随着时间推移，成功除颤的机会迅速下降4、短时间室颤即可导致心脏停搏从目击心脏骤停发生到除颤，心肺复苏操作能使生存率增加23倍，CPR可以延长室颤时间窗，然而仅CPR不可能终止室颤和恢复灌注心律。当有两人或多人在场，CPR和除颤可同时进行。据统计，在发生心跳骤停的患者中，80%左右为室颤,其自行转复者极少。除颤每延迟分钟，成功率将下降7%-10%。故尽早快速除颤是决定其成活的最有效的步骤。但盲目除颤目前已很少需要,这是由于体外自动除颤器(AEDS)可做出心电诊断,而手持除颤器操作者可以通过电极的心电监测做出判断。电击方案先行胸部按压 一次电击 立即恢复CPR 必要时再次电击成人单相电流除颤：一开始即用360J高能量，再次电击仍选360J双相波除颤：双相方形去极波150200J 直线双相波120J，任选一种儿童1-8岁（体重超过25公斤或身高超过127厘米，按成人剂量），第一次剂量2Jkg，以后电击剂量4Jkg. 没有关于婴儿（1岁）使用除颤的推荐或反对除颤的推荐。体外自动除颤(AED)声音和图像指导非专业人员安全除颤 无法同步电击AED除颤电极位置右锁骨下方和左胸下外侧距离植入性装置2.5cm自身粘合性电极片取代标准电极片常规使用乳胶电极糊（812cm）起搏治疗心搏暂停 不推荐起搏治疗有症状心动过缓 阿托品（无反应者） 经皮起搏（无效者）静脉起搏紧急起搏适用：(1)心动过缓、血流动力学不稳定的患者。血流动力学不稳定指低血压（收缩压小于80mmHg），神志改变，心肌缺血或肺水肿等，这些病人不能及时到达医院放置起搏器。(2)心动过缓并发展为室性逸搏，对药物治疗无效者。一些严重心动过缓的患者发生宽大逸搏而突发室速甚至室颤，当常规抗心律失常药物不能抑制这些逸搏时，通过起搏可增加固有心率可消除这些逸搏。 在心跳完全停止时, 包括心脏停跳和电机械分离，起搏通常无效。标准心肺复苏仍是基础生命支持最佳选择除颤仪除颤先作CPR还是先电击除颤新指南提出：急救人员（EMS）到现场急救时应先作5个周期CPR（2分钟），再给予电击。因VF时间超过5分钟，电击除颤成功率不高。先作CPR能为心脑提供至关重要的血流，能提高电除颤成功率。由目击者（公众）实施心肺复苏时，如公共场所有AED设施，则应尽快电击除颤。电击除颤后要不要作CPR？新指南指出： 电击除颤未能使心脏重新跳动，电击使心脏顿抑（stuns），终止VF及其他电活动。如心脏仍有活力，正常节律点将重新活动，出现有效的心电图及血灌注。电击除颤后最初几分钟，表现无收缩或心动过缓，心泵无效。电击除颤后60秒仅2540患者出现规则心律，血流灌注甚少。 因此，电击后需要作CPR，直至出现有效血灌注终止心肺复苏的指征凡来诊患者心脏骤停、呼吸停止，并心肺复苏已历时30分钟者，而出现下列情形是终止心肺复苏的指征： （1）瞳孔散大或固定： （2）对光反射消失； （3）呼吸仍未恢复： （4）深反射活动消失； （5）心电图成直线。四、高级生命支持（ACLS）五.CPR药物治疗进展恰当选择药物治疗通路心搏停止期间，基本的CPR和早期电除颤是首位的，药物治疗是第二位的。几乎没有一种药物具有充分证据证明是有效的。国际心肺复苏指南2005表明，心脏停搏时，应考虑用药基于其它方法之后，如急救人员应首先开展基本生命支持（BLS），电除颤，适当的气道管理，而非先应用药物。开始BLS后，才尽快建立静脉通道，同时考虑应用药物抢救。1.静脉内给药大多数情况下复苏时不需要中心静脉通路。如果没有建立静脉通路，复苏者应插入一根粗的外周静脉导管。虽然通过外周静脉给药较中心静脉给药其药物循环的时间较长、峰浓度较低，但建立外周静脉通路不需要中断CPR。在外周静脉注射药物后应随即再用20 ml液体静脉注射，抬高肢体10-20秒以利药物转移到中心循环。2.骨髓内输注骨内（intraosseous，IO）插管法 该方法提供一个不塌陷静脉丛通路，能够类似于中心静脉输送药物。儿童和成人试验研究证明，IO通路对进行液体复苏、药物输送是安全和有效的，并且在所有年龄组均可获得。3.经气管内给药如果不能建立IV和IO通路，一些复苏药物可以通过气管内途径给与，利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳络酮和血管加压素均能通过气管吸收。然而与血管内给与同样剂量药物比较，气管内给药产生较低的血药浓度。因而，尽管气管内给与一些复苏药物是可行的，但IV或IO给药更好。心跳骤停治疗药物血管加压类药物目前还没有证据显示在无脉性室速、VF、PEA或心脏停搏抢救期间的任何阶段，有任何血管加压药物能增加无明显神经损害存活出院率。但是，血管加压药物的使用能促进初始的自主循环恢复。肾上腺素盐酸肾上腺素适用于心脏骤停患者，主要因为其具有肾上腺素能受体激动剂的特性。肾上腺素的肾上腺素能样作用在心肺复苏（CPR）时可以增加心肌和脑的供血，但其肾上腺素能样作用是否有利于复苏尚有争议，因为该作用能增加心肌作功和减少心内膜下的血液供应。尽管肾上腺素已经广泛地应用于CPR中，但仅有少量证据表明其可对患者产生有益的作用。成人心脏骤停时每3-5分钟给予1mg肾上腺素IV/IO是适当的，高剂量肾上腺素用于治疗特殊问题，如阻滞剂钙拮抗剂过量，过敏反应。如果IV/IO通路延误或不能建立，肾上腺素也可通过气管内途径给予，其剂量为22.5mg。血管加压素血管加压素是一种非肾上腺素能样外周血管收缩剂，也可引起冠脉和肾脏血管收缩。与肾上腺素相比较，他能明显改善患者存活出院率，但无神经学损害的存活率无改善。在心脏骤停中，由于血管加压素的作用未能显示与肾上腺素的不同，在无脉搏心脏停搏中40U的血管加压素IV/IO可以替代首剂或第2剂量的肾上腺素的治疗阿托品硫酸阿托品可逆转胆碱能神经介导的心动过缓，使血管阻力降低和血压下降。没有前瞻性对照研究支持在心搏停止或缓慢PEA中使用阿托品。阿托品能提高入院存活率。迷走张力过高参与或加重心搏停止，抗迷走神经药物治疗与生理学通路是一致的。阿托品便宜、易于给药且副作用少，因此被考虑作为心搏停止或PEA抢救用药。对心脏骤停患者，阿托品推荐剂量是1mg IV。如果心搏停止持续存在，每隔35分钟重复给药，总剂量为3mg。抗心律失常药物没有证据表明，在心脏骤停期间常规给与的抗心律失常药物能增加病人出院存活率。然而与安慰剂或利多卡因比较，研究显示胺碘酮能增加病人入院短期存活率。胺碘酮：静脉应用胺碘酮影响钠、钾和钙通道以及有-和-肾上腺能阻滞特性，用于治疗对除颤、CPR和血管加压素无反应的室颤或无脉性室速的治疗。胺碘酮（300mg或5mg/kg）可以改善存活入院率，对于室颤或血流动力学不稳定的室速患者给与胺碘酮可改善患者对除颤的反应。胺碘酮产生扩血管和降压作用。胺碘酮的首次剂量为300 mg IV/IO，重复剂量为150 mg IV/IO。利多卡因：利多卡因是长期以来标准的、广泛使用的、即刻不良反应较少的抗心律失常药物，但在心脏骤停中其短期与长期效果未能证实，初始剂量为11.5 mg/kg IV，如果室颤/无脉性室速持续，可间隔510分钟给予0.50.75 mg/kg 静脉推注，最大剂量为3 mg/kg。复苏后的药物治疗心血管支持药物:肾上腺素、血管升压素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂(氨力农和米力农) 、钙、洋地黄药物、硝酸甘油、硝普钠等。2005指南所做的主要修改意见1. 如果在室颤发生的最初5分钟内,进行除颤,并在除颤前后进行CPR,将使复苏成功率成倍提高。2. CPR可将电击后出现的无脉电活动转复为有灌注的节律。3. 对室颤(VT)和无脉室速(VF)引起的心跳停搏的生存链中,首先是电话求助,并获得AED,然后开始CPR。4. 打开气道并检查呼吸,如果没有呼吸,就进行2次通气。5. 进行胸外按压,按压与呼吸的比例为302。6. 每次通气都大于1秒钟,并引起可以看到的胸廓起伏。7. 对于有心跳、仅需要提供呼吸支持的患者,成人需要1012次/分的通气。8. 当人工气道建立后,如果2人进行的CPR,按压频率为100次/分,且不需被通气打断,通气频率为810次/分。9.指南描述了有效CPR的特点 按压有力、迅速,每次按压后使胸廓充分复位,尽量保持按压的连续性。 有效胸外按压的5点要求: 按压有力，胸壁下陷45cm 快速按压，100次/分 按压后胸壁完全复位 减少按压的中断 按压人2分钟轮换特殊情况复苏淹溺水中口对口呼吸水中一般不行胸外按压不需行气道异物梗阻的手法治疗尽快脱离水中，尽早复苏淹溺时的基本生命支持标准的基本生命支持不变，但应注意以下事项：1. 必须立即从水中救起2. 人工呼吸 立即通