老年髋部骨折术后管理

现任安徽医科大学第一附属医院麻醉科副主任（主持工作），中华麻醉学会第十二届青年委员会委员，安徽省卫生系统青年领军人才。从事临床麻醉与危重病医学的医疗、教学与科研工作二十余年。主持国家自然科学基金面上项目2项，发表论文20余篇，参编（译）专著3部。曾获中华医学会麻醉学分会学术年会中青年论文大赛特等奖及InternationalAnesthesiaResearchSociety(IARS)科研基金奖励。主要专业学术研究方向：全身麻醉药对学习与记忆的影响。,安徽医科大学第一附属医院刘学胜,老年髋部骨折患者术后管理,人口老龄化发展趋势,SerowWJ,etal.JHealthHumServAdm.1998;20(3):333-47.,PengX.Science2011;333(6042):581-7.,美国,中国,根据世界卫生组织（WHO）估计在2004年全球需要在局麻、全麻或镇静下行外科手术约2.342亿人次，而到了2012年外科手术量增加到3.129亿人次（8年增加了33.6%）年龄超过65岁的老年人约有50%会在余生中接受至少1次外科手术治疗2015年我科手术室内麻醉手术3.6万台次，其中65岁以上老年患者7,810例（约为21.7%）,WeiserTG,etal.Lancet.2008;372(9633):139-44；Lancet.2015Apr27;385Suppl2:S11.,老年外科手术数量,老年患者术后常见并发症,SchenningKJ,etal.AnesthesiolClin2015;33(3):505-16.,术后常规处理,KearnsRJ,etal.Anesthesia,2013,68:159-66,术后疼痛管理,术后抗凝治疗,术后谵妄（Postoperativedelirium,POD）,定义：患者在外科手术后出现的急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中，通常发生在术后2472h发病率：POD发生率根据不同报道介于5.152.2之间，这种巨大差异与目标人群的年龄及谵妄筛选方法不同有关发病机制：POD的发病机制不明，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说,中华医学会麻醉学分会.成人术后谵妄防治的专家共识（2014）北京：人民卫生出版社.2014;311-318.,POD的诊断标准,AformaldiagnosiscanbemadebyusingtheDSM-IVcriteriaorInternationalClassificationofDiseases10(ICD-10)注意力障碍，烦躁不安（兴奋型）、淡漠（抑制型）或二者交替出现起病迅速，常始于术后数小时到数天，症状反复波动，常常夜间加重主要表现为记忆缺失、定向力障碍或出现幻觉有明确的内科疾病或外科大手术等可导致急性神经生理学紊乱的诱因急性发作的低唤醒状态应与术后昏迷相鉴别,DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders-5,pp.599600,CAM-ICU与ICDSC,Gusmao-FloresD,etal.Theconfusionassessmentmethodfortheintensivecareunit(CAM-ICU)andintensivecaredeliriumscreeningchecklist(ICDSC)forthediagnosisofdelirium:asystematicreviewandmeta-analysisofclinicalstudies.CritCare.2012Jul3;16(4):R115.,特异性：96%,敏感性：80%,敏感性：74%,特异性：82%,HyperactivedeliriumHypervigilantPsychomotoragitationBehavioralchallenge,HypoactivedeliriumLethargicorstuporousPsychomotorretardationDiagnosisnotobvious,MixeddeliriumDifficultypayingattentionDisorientationMemoryproblemDisorganizedthoughtPerceptualdisturbancesAcuteonsetandfluctuatingcourse,POD临床分型,混合型,兴奋型,抑制型,POD与麻醉,一项关于局麻和全麻手术病人的Meta分析结果表明全身麻醉并不增加术后谵妄的风险,MasonSE,etal.JAlzheimersDis2010;22(Suppl.3):6779,RA、GA与POD,BIS为指导的GA降低老年患者POD,ChanMT,etal.JNeurosurgAnesthesiol2013;25:3342,来自香港的CODAtrial：921例老年非心脏大手术患者随机分为BIS导向组（40到60）和常规麻醉组（记录BIS值）结果：干预组BIS平均值为53，对照组为36,POD的药物预防,循证医学证据表明亚麻醉剂量的氯胺酮，右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)对POD高风险患者都有一定预防作用在降低ICU谵妄的发生或持续时间上，Dex优于苯二氮卓类药物和吗啡对POD高风险患者，应当考虑使用非阿片类止痛药，特别是老年患者，尽量使用局部（区域）麻醉技术抗精神病药物，如氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、喹硫平等可用于术后意识不清的兴奋型POD患者,HudetzJA,etal.JCardiothoracVascAnesth2009;23:6517；RikerRR,etal.JAmMedAssoc2009;301:48999；JiF,etal.Circulation2013;127:157684；SuX,etal.Lancet.2016Aug16.pii:S0140-6736(16)30580-3.,Dex预防老年非心脏手术POD,SuX,etal.Lancet.2016Aug16.pii:S0140-6736(16)30580-3,抗精神病药物治疗POD专家指南,*神经安定药物综恶性综合征：肌肉僵硬、发热、自主神经功能不稳定、谵妄等，可伴有血浆肌酸磷酸激酶升高,POD与POCD的鉴别诊断,鉴别诊断,TsaiTL,etal.AdvAnesth.2010;28(1):269-284.Gusmao-FloresD,etal.CritCare.2012Jul3;16(4):R115.,1193例年龄大于65岁，在过去15年之内（50岁以后）有全麻手术史的患者中，120例患者有不同程度的认知功能改变，29例罹患老年性痴呆作者结论：“Operationsonelderlypeopleshouldbeconfinedtounequivocallynecessarycases”,BedfordPD.Lancet1955;269:25963,Adversecerebraleffectsofanesthesiaonoldpeople,挽救心脏有时意味着丧失记忆,JauharS:Savingtheheartcansometimesmeanlosingthememory.NewYorkTimesSeptember19,2000:Sciencep.1,Studiessuggestthatanywherefrom10to50%ormoreofbypasspatientsdopoorlyontestsofmemory,language,andspatialorientation6monthsaftersurgery.Thesechangescanpersistyearsaftersurgeryandinmanycasesareprobablyirreversible.,Long-termpostoperativecognitivedysfunctionintheelderly:ISPOCD1study,JTMoller,etal.fortheISPOCDinvestigators,Collaborativeresearcheffort:Researchconductedfrom1994-1996,TheFirstInternationalStudyofPOCD,MollerJT,etal.Lancet1998;351(9106):857-61.,Membersfrom8EuropeancountriesandUSA13hospitals,非心脏手术POCD发生率,*,*,*P0.05,MollerJT,etal.Lancet1998;351(9106):857-61.,POCD与患者术后死亡率,*,1YearMortalityRate(%),MonkTG,etal.Anesthesiology.2008;108(1):18-30.,老年骨科手术POCD发生率,Cerebralfatmicroembolismandcognitivedeclineafterhipandkneereplacement.Oldpatientsrequiringelectivekneeorhipreplacementsurgery.Astandardneuropsychologicaltestbatterywasadministeredbeforesurgery,athospitaldischargeand3monthsaftersurgeryPOCDincidence:,75%atdischarge45%at3months,KochS,etal.Stroke2007;38(3):1079-81.,NewmanMF,etal.Lancet2006;368:694703.,心脏手术术后中枢神经系统并发症,CentralnervoussysteminjuryassociatedwithcardiacsurgeryIncidenceofPOCDinCardiacSurgery:,50%70%atdischarge(orwithinthefirstpostoperativeweek)30%50%after6weeks20%40%at6monthsand1year,DokkedalU,etal.Anesthesiology2016;124(2):312-21.,WhatWeAlreadyKnowaboutThisTopicAlargeDanishregistryofmiddle-agedandelderlytwinsprovidesapowerfulapproachtodetectsubtleeffectsofsurgeryandanesthesiaoncognitivefunctioningbyminimizingenvironmentalandgeneticconfoundingWhatThisArticleTellsUsThatIsNewInastudyof8,503twins,anegligiblebutstatisticallysignificantdecreaseinasensitivecompositecognitivescorewaspresentintwinswithatleastonemajorsurgery,buttherewasnodifferencebyintrapairanalysisTherewasnoclinicallysignificantassociationofmajorsurgeryandanesthesiawithlong-termcognitivedysfunction,suggestingthatfactorsotherthansurgeryandanesthesiaaremoreimportant,CognitiveFunctioningafterSurgeryinMiddle-agedandElderlyDanishTwins,PostoperativeCognitiveImprovement(POCI),CormackF,etal.NeurosciBiobehavRev2012;36(9):2118-29.SauerAM,etal.AnnThoracSurg2013;96:1294300,荷兰的Sauer等随机对280例经皮冠状动脉介入治疗及off-pumpCABG手术患者，经过长达7.5年的随访研究发现，与非手术组相比，手术组患者术后认知能力提高（Postoperativecognitioninprovement,POCI）,什么是POCD？,POCD的定义及诊断极具争议性，一般认为术前无精神障碍的患者，术后发生的一种可逆性、波动性、急性精神紊乱综合征，表现为行为错乱、焦虑、人格改变及记忆受损。但在精神疾病诊断与统计手册中（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，DSM）并没有专门的定义与诊断标准POCD也没有专门的国际疾病分类（ICD)编码POCD只是在神经心理测试中表现出相对于术前认知水平，术后表现为出反复、短暂或长期的认知能力下降,RudolphJL,etal.ActaAnaesthesiolScand2010;54:66377,POCD临床研究的局限性,包括缺乏适当匹配的非手术对照因素，缺乏术前认知轨迹变化，理想的统计方法，未能综合考虑手术的成功及一般术后过程对认知的影响如果患者术前即存在认知能力下降，再行复杂手术时出现低血压和大量输血，并发了POD、亚临床中风、伤口感染、肾功能不全，术后疼痛等等，那么这些患者术后发生长期的POCD就在所难免但是，因为大脑终身具有可塑性，与术前基础认知能力相比，若患者术后健康状况改善，例如脊柱、关节手术、颈动脉、心脏手术等患者表现出POCI也并非奇怪,AvidanMS,EversAS.JAlzheimersDis2011;24:20116,AvidanMS,etal.Anesthesiology2016;124(2):255-8.,Hypotheticalpreoperativeandpostoperativecognitivetrajectory,BIS和脑氧监测降低老年患者POCD发生率,BallardC,etal.PLoSOne2012;7(6):e37410,快通道麻醉减少老年患早期POCD发生,KrenkL,etal.AnesthAnalg2014;118(5):1034-40.,麻醉和手术与POD/POCD,PathophysiologicalmechanismsofPOD/POCD,KrenkL,etal.ActaAnaesthesiolScand54:951,2010.,POD/POCD病因不明，风险因素众多，一旦发生可能会导致严重后遗症POCD目前还没有统一的定义和诊断标准，有效的防治手段有限加强术前准备、减少手术创伤、优化麻醉方案等可能减少老年髋部手术患者的POD/POCDPOD/POCD发病机制及其防治的研究任重而道远,术后谵妄和认知功能障碍,CAM-CR,（1）急性起病：（判断从前驱期到疾病发展期的时间）病人的精神状况有急性变化的证据吗？1不存在；2较轻：三天至一周；3中度：一天至三天；4严重：一天之内（2）注意障碍：（请患者按顺序说出21到1之间的所有单数）患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散或难以交流吗？1不存在；2轻度：12个错误；3中度：34个错误；4.严重：5个或5个以上的错误（3）思维混乱：患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题？1不存在；2轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺利交谈；3中度：经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响；4严重：大多数的时间言语不可理解，难以进行有效的交谈,(4)意识水平的改变：总体上看，您是如何评估该患者的意识水平？1不存在：机敏（正常）；2轻度：警觉（对环境刺激高度警惕、过度敏感）；3中度：嗜睡（瞌睡，但易于唤醒）或昏睡（难以唤醒）；4严重：昏迷（不能唤醒）(5)定向障碍：在会面的任何时间患者存在定向障碍吗？例如，他认为自己是在其它地方而不是在医院，使用错的床位，或错误地判断一天的时间或错误地判断以MMSE为基础的有关时间或空间定向？1不存在；2轻度：偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误（接近正确），但可自行纠正；3中度：经常存在时间或地点的定向的错误，但自我