精神与心理疾病药物合理使用(六)

1,精神及心理疾病药物合理使用,2,什么是精神药品,直接作用于中枢神经系统，使之极度兴奋或抑制，使用能产生依赖性的药品。根据依赖潜力和危害人体健康的程度可分为第一类和第二类精神药品，一类精神药品的管理同麻醉药品。,3,精神药物的分类,根据主要适应症分为：抗精神病药抗抑郁药抗躁狂药或心境稳定剂抗焦虑药精神兴奋剂,4,药理作用与机制,抗精神病作用（治疗作用，多巴胺受体拮抗剂）：消除幻觉、妄想、思维障碍等。镇静作用（拮抗NE受体，治疗作用与副作用兼而有之）：减少激越与精神运动性兴奋（镇静、嗜睡、影响认知活动）。不需要的作用（不良反应）：基底DA阻滞（EPS），抗胆碱能与肾上腺素拮抗作用。,5,抗精神病药的适应症,精神分裂症：急性治疗期与预防复发维持治疗分裂情感障碍躁狂的急性兴奋状态精神病性抑郁的急性期治疗,6,常用抗精神病药的类别,传统抗精神病药(第一代，DA拮抗为主)吩噻嗪类：氯丙嗪（C.P.Z.)，奋乃静，三氟拉嗪等硫杂蒽类：泰尔登丁酰苯类：氟哌啶醇舒必利非典型抗精神病药(第二代，DA与5-HT拮抗或多受体拮抗)：氯氮平，利培酮，奥氮平，奎硫平,7,用法与用量,低剂量开始，1-2周逐渐加至有效治疗剂量急性期治疗：6-8周稳定巩固期治疗：症状消失后保持治疗剂量4-8周维持期治疗：使用1/2or1/4的治疗剂量持续2年以上以预防复发儿童、老年、脑损伤患者的治疗剂量要低,8,不良反应与处理（一）,锥体外系症状（EPS）急性肌张力障碍：（扭转痉挛），（动眼危象），（角弓反张）静坐不能：不宁腿，伴明显焦虑，想死类帕金森综合征：震颤，肌张力增高，运动减少迟发性运动障碍（TD）：不自主运动、舞蹈样动作等较少引起EPS的药物:氯氮平，非典型抗精神病药,9,不良反应与处理（二）,血泌乳素升高：泌乳，月经紊乱,男性乳房女性化(氯氮平、奎硫平、奥氮平较少引起)肾上素阻断作用：体位性低血压，反射性心悸，抑制射精(奋乃静和氟哌啶醇较少引起)抗胆碱能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼(除氯氮平外，其它药物较少引起),10,不良反应与处理（三）,其他：ECG异常改变（QT间期延长），体重增加（氯氮平和奥氮平多见），过敏性皮疹,阻塞性黄疸,转氨酶升高,癫痫发作与粒细胞缺乏症(后二者是氯氮平的严重不良反应)。.恶性综合征:一种罕见但严重的不良反应，表现有EPS加重,高热,心悸,大汗,血压明显波动,肌肉僵硬,WBC与血CPK明显升高,意识障碍,严重者因出现躯体并发症死亡。,11,药物选择（一）,权衡治疗作用与不良反应两方面控制幻觉妄想为主：所有抗精神病药（主要考虑不良反应的差异）控制兴奋、敌意、攻击：优先考虑具有镇静的药物，C.P.Z,氯氮平,C.P.Z和氟哌啶醇可以肌肉注射达到快速镇静以阴性症状为主:选用舒必利，第二代抗精神病药,12,药物选择（二）,对老年患者或伴有躯体疾病的患者:选用奋乃静、第二代抗精神病药（氯氮平除外）对服药依从性差的患者:选用长效注射剂或第二代抗精神病药对难治性精神分裂症:氯氮平（血象监测防止粒细胞缺乏症）,13,抗精神病药-氯丙嗪,适应症：1、抗精神病：型精神病患者用药后，一般需连续用药6周6个月才能充分显效。能使精神分裂症的躁狂、幻觉、妄想等症状逐渐消失，理智恢复，情绪安定，生活自理。氯丙嗪长时间服用容易产生药物耐受性，症状不能改善者，则久服后产生锥体外系反应，静坐不能，流涎，幻听等症状。但对型精神病和抑郁症无效，甚至使之加重。2、镇吐：氯丙嗪有强大的镇吐作用。但对晕动病（晕车、晕船）引起的呕吐无效,14,抗精神病药-氯丙嗪,用药禁忌（1）交叉过敏反应。对一种吩噻嗪化合物过敏的患者，往往有可能对另一种吩噻嗪化合物也过敏。（2）由于药物可通过脐血进入胎儿，孕妇接受治疗时需权衡利弊。尤其在治疗中产生黄疸或持续锥体外系症状者，更应慎重。（3）吩噻嗪类药可从母乳中排出，哺乳期妇女用药应权衡利弊。（4）老年人普遍对本类药物的耐受降低，且易产生低血压、过度镇静以及不易消除的迟发性运动障碍等并发症。用量不能与青壮年等同，也不应仅从年龄作推算。,15,抗焦虑药-艾司唑仑,适应症：艾司唑仑片主要用于抗焦虑失眠也用于紧张恐惧及抗癫痫和抗惊厥注意事项用药期间不宜饮酒；对其它苯二氮卓药物过敏者可能对本药过敏；肝肾功能损害者能延长本药消除半衰期；癫痫患者突然停药可导致发作；严重的精神抑郁可使病情加重甚至产生自杀倾向应采取预防措施；避免长期大量使用而成瘾如长期使用应逐渐减量不易骤停；出现呼吸抑制或低血压常提示超量；对本类药耐受量小的患者初用量易小逐渐增加剂量,16,抗焦虑药-艾司唑仑,不良反应.常见的不良反应口干嗜睡头昏乏力等大剂量可有共济失调震颤.罕见的有皮疹白细胞减少肝损害.个别病人发生兴奋多语睡眠障碍甚至幻觉停药后上述症状很快消失.有依赖性但较轻长期应用后停药可能发生撤药症状表现为激动或忧郁,17,抗焦虑药-艾司唑仑,用法用量：成人常用量.镇静一次mg一日次.催眠mg睡前服.抗癫痫抗惊厥一次mg一日次,18,抗抑郁药,定义：抗抑郁药是一类主要治疗以情绪低落、心情郁郁寡欢、悲观、消极为主要症状的抑郁症的药物。三环类抗抑郁药：阿米替林和多塞平，可使患者情绪振奋，增强思维能力及精力好转，常见副作用是困倦、口干、视物模糊、便秘、心跳加快、排便困难和体位性低血压,19,镇静催眠药-地西泮,适应症1、主要用于焦虑、镇静催眠，还可用于抗癫痫和抗惊厥；2、缓解炎症引起的反射性肌肉痉挛等；3、用于治疗惊恐症；4、肌紧张性头痛；5、可治疗家族性、老年性和特发性震颤。6、可用于麻醉前给药。不良反应1.常见的不良反应，嗜睡，头昏、乏力等，大剂量可有共济失调、震颤。2.罕见的有皮疹，白细胞减少。3.个别病人发生兴奋，多语，睡眠障碍，甚至幻觉。停药后，上述症状很快消失。4.长期连续用药可产生依赖性和成瘾性，停药可能发生撤药症状，表现为激动或忧郁。,20,镇静催眠药-地西泮,用法用量：成人常用量：抗焦虑，一次2.510mg，一日24次；镇静，一次2.55mg，一日3次；催眠，510mg睡前服；急性酒精戒断，第一日一次10mg，一日34次，以后按需要减少到一次5mg，每日34次。小儿常用量：6个月以下不用，6个月以上，一次12.5mg或按体重40200g/kg或按体表面积1.176mg/m2，每日34次，用量根据情况酌量增减。最大剂量不超过10mg。,21,镇静催眠药-地西泮,注意事项1.对苯二氮类药物过敏者，可能对本药过敏；2.肝肾功能损害者能延长本药清除半衰期。3.癫痫患者突然停药可引起癫痫持续状态；4.严重的精神抑郁可使病情加重，甚至产生自杀倾向，应采取预防措施。5.避免长期大量使用而成瘾，如长期使用应逐渐减量，不宜骤停。6.对本类药耐受量小的患者初用量宜小。以下情况慎用：严重的