第四章消化性溃疡

第四章消化性溃疡,消化性溃疡（Pepticulcer）胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸、胃蛋白酶消化而造成的溃疡。溃疡的粘膜缺损超过了粘膜肌层，不同于糜烂。胃溃疡（gastriculcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）最常见。,胃壁结构示意图,粘膜层,粘膜肌层,粘膜下层,固有肌层,浆膜层,流行病学,流行病学,GU和DU均好发于男性男：女DU为4.4-6.8:1GU为3.1-4.7:1DU比GU多见，DU:GU为1.5-5.6:1DU多见于青壮年，GU多见于中老年80年代后，中老年的比率呈增高趋势,病因和发病机理,黏液/碳酸盐屏障粘膜屏障粘膜血流细胞更新前列腺素表皮生长因子Defensivefactors,Hp感染胃酸和胃蛋白酶NSAIDs胆汁反流吸烟和饮酒Aggressivefactors,消化性溃疡是由多种病因所致的异质性疾病群,病因和发病机理,幽门螺杆菌感染非甾体类抗炎药胃酸和胃蛋白酶其他危险因素与消化性溃疡相关的疾病,Hp感染致溃疡病的机制,Hp感染是消化性溃疡的主要病因：溃疡病患者Hp感染率高Du：90%-100%Gu：80%-90%Hp感染者患溃疡病的危险性显著增加根除Hp可促进溃疡的愈合根除Hp无抑酸治疗可愈合溃疡难治溃疡(refractoryulcer)根除Hp治疗2周相当于常规抗酸治疗4-6周愈合率显著降低溃疡的复发率复发率50%-70%下降到1%-5%并发症的发病率降低,改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡损害局部的黏膜防御/修复机制增加胃酸和胃蛋白酶分泌，增强了侵袭因素Hp毒力因素空泡毒素A(VacA)细胞毒素相关基因A(CagA)尿素酶粘液酶脂多糖脂酶、磷脂酶A,Hp感染致溃疡病的机制,幽门螺杆菌（Hp）,Hp致病机制,黏液中粘蛋白含量下降,干扰胃上皮与层粘素作用,上皮细胞空泡变性,VacACagA尿素酶脂多糖黏液酶脂质酶磷脂酶A抗原组分,氨,Hp,胃黏液降解,细胞膜破坏,胃粘膜屏障,胃酸（“雨”）,“漏屋顶”,免疫反应,漏屋顶假说,漏屋顶假说,黏膜,漏屋顶假说-胃溃疡,酸“雨”,六因素假说,胃酸/胃蛋白酶胃化生(gastricmeterplasia)十二指肠炎Hp感染高胃泌素血症碳酸氢盐分泌,诺贝尔奖委员会授奖词,由于BarryJ.Marshall和J.RobinWarren的发现，使得原本慢性的、经常无药可救的胃溃疡变成了只需抗生素和一些其他药物短期就可治愈的疾病。,非甾体抗炎药,NSAIDs（non-steroidalanti-inflammatorydrugs)是一类被最广泛处方和使用的药物，仅在美国就有超过3千万人在使用。每年全世界NSAIDs的销售额超过60亿美元，从而占据了全球药品市场中的相当大的份额。英国平均1200位服用NSAIDs超过2个月,就有1人死于该药引起的胃肠道合并症,据此估计每年全英有2000人因此而死亡。随着NSAIDs的应用范围加大,NSAIDs相关性胃肠损害日益引起重视。5%DU和25%GU与长期服用NSAIDs有关。国人长期服用者比例较低,非甾体类抗炎药,诱发溃疡长期服用NSAIDs，50%发生粘膜出血、糜烂，5%-30%发生消化性溃疡妨碍溃疡愈合增加溃疡复发率增加出血、穿孔,非甾体类抗炎药,危险因素种类、剂量、疗程年龄60岁既往溃疡病史和并发症H.pylori吸烟抗凝药物或肾上腺皮质激素,非甾体类抗炎药,直接局部作用毒性作用损伤细胞膜，氢离子反弥散细胞内系统作用NSAIDsCOX前列腺素合成对胃粘膜的保护作用,胃酸和胃蛋白酶,胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸-胃蛋酶自身消化所致。胃蛋白酶：主细胞分泌，由盐酸激活，在胃内pH4时失活。胃酸：由胃壁细胞分泌，DU胃酸水平增高,而GU不显著,胃酸分泌机理,壁细胞泌酸机理,壁细胞泌酸机理,胃壁细胞总数增多（parietalcellmass）,壁细胞对刺激物敏感性增加,胃酸分泌正常反馈抑制机制发生缺陷,迷走神经张力增高,DU胃酸增高因素,其他危险因素,吸烟遗传“家庭聚集”、高胃蛋白酶血症和高胃泌素血症、O型血、孪生子胃十二指肠运动异常胃排空加快十二指肠球部酸负荷DU胃排空延缓胃泌素胃酸GU胃窦-十二指肠功能障碍胆汁反流损伤胃粘膜GU应激和心理因素精神紧张诱发溃疡饮食酒和高盐饮食病毒,病理,部位DU多见于前壁，GU多见于胃角或胃窦、胃体的小弯侧球后溃疡、对吻溃疡、复合溃疡数目多单发大小DU60%高胃泌素（500pg/L)CT/MRIDSA,并发症,出血穿孔胃出口梗阻癌变,并发症,上消化道出血10-20%溃疡会并发出血，上消化道出血病因中30-50%为溃疡所致消化道少量出血和大出血黑便、呕血、休克进行鉴别诊断24-48小时急诊内镜检查，进行内镜下治疗,球溃疡合并出血,血栓形成,胃溃疡合并出血,胃溃疡合并出血,胃溃疡合并出血,溃疡出血后血栓形成,钛铗止血后露出血管再出血的钛铗治疗,并发症,穿孔急性穿孔亚急性穿孔慢性穿孔穿孔类型与穿孔的部位与大小有关前壁：急性穿孔后壁：慢性穿孔临近后壁或穿孔较小：亚急性穿孔,并发症,急性穿孔出现急性腹膜炎剧烈腹痛压痛反跳痛腹肌紧张亚急性穿孔表现为局限性腹膜炎慢性穿孔（穿透性溃疡）疼痛节律性改变，放射至背部,并发症,胃出口梗阻2-4%，DU、幽门管溃疡急性梗阻水肿形成，反射痉挛，内科治疗有效慢性梗阻瘢痕形成，内科治疗无效表现：上腹饱胀、呕吐宿食振水声和胃蠕动波,幽门管溃疡,并发症,癌变GU可能发生，1-7%年龄45者,需多点活检溃疡不易愈合PPI应用，注意假愈合,治疗,目的一般治疗药物治疗治疗策略,治疗,消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症,治疗,一般治疗饮食生活习惯药物(NSAIDs),治疗,药物治疗根除Hp治疗抗酸分泌保护胃黏膜NSAIDs相关溃疡的治疗和预防难治性溃疡溃疡复发的预防,根除幽门螺杆菌(Hp),根除Hp可使大多数Hp相关性溃疡病完全达到治疗目的治疗方案：三联疗法或四联疗法为首选疗程：10天或14天,根除Hp治疗方案,三联疗法PPI+两种抗生素PPI：奥美拉唑20mg,2/日；兰索拉唑30mg,2/日；雷贝拉唑10mg-20mg,2/日；泮托拉唑40mg,2/日抗生素：阿莫西林1g,2/日；克拉霉素0.5g,2/日；左氧氟沙星0.2g,2/日；呋喃唑酮0.1mg,2/日四联疗法在三联疗法基础上+铋剂：枸橼酸铋钾240mg,2/日果胶铋200mg,2/日,疗程结束后是否继续溃疡治疗,溃疡面积小，单一抗Hp治疗2周，不再继续溃疡面积大，抗Hp治疗结束后，继续抗酸治疗2-4周（DU），或4-6周（GU）,Hp治疗后复查,在治疗后不少于4周进行复查前2周停用PPI或H2受体拮抗剂,抗酸分泌治疗,抑酸药H2受体拮抗剂(H2RA)质子泵抑制剂(PPI),SirJamesW.Black,抗酸分泌治疗,疗程DU治疗4-6周GU治疗6-8周溃疡愈合率H2RA65%-85%PPI80%-100%,保护胃粘膜,胃粘膜保护剂硫糖铝枸橼酸铋钾米索前列醇NSAIDs相关溃疡,NSAIDs相关溃疡的治疗和预防,治疗暂停或减少剂量选择COX-2抑制剂PPI预防根治HpPPI或米索前列醇预防作用好,难治性溃疡的治疗,排除其他原因所致的溃疡明确是否Hp感染或服用NSAIDs加倍计量PPI胃内24小时pH检测，调整抗酸药物剂量,溃疡复发的预防,根治Hp停用NSAIDs戒烟维持治疗有复发史的Hp阴性、非NSAIDs溃疡Hp根除后仍复发的溃疡Hp难以根除的溃疡需长期服用NSAIDs、高龄、伴有重病的溃疡,维持治疗,H2RA半量维持，PPI1/2d维持3-6月或1-2年,消化性溃疡治疗策略,抑酸药或粘膜保护药,病例,XXX，男，46岁主诉：间断上腹部疼痛10年，再发3天，伴黑便2次。现