急性胸痛的诊断与鉴别诊断ppt课件

内五科王锋顺,胸痛ChestPain,定义：胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。胸痛是门急诊常见主诉20%30%急诊室患者；20%门诊患者。病因广泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理等。多学科交叉,常见病因,带状疱疹胸壁痛肋软骨炎肋间神经痛胸膜炎、肺炎、肺部肿瘤、气胸、肺栓塞心包炎、心包填塞、急性冠脉综合症、主动脉夹层、主动脉瓣狭窄/关闭不全、肥厚型心肌病、心脏肿瘤消化系统疾病（食管性疾病-食管炎、穿孔、破裂等，消化性溃疡、胃癌，胆囊炎、胆结石，腹腔脏器痛）颈胸椎退行性变及骨关节炎,急性冠脉综合征（ACS）,发病机制：ACS是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。病理生理：不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血栓”，是ACS的病理生理基础。不稳定斑块的主要特征包括:大脂质核心；薄纤维帽；炎性细胞浸润；新生血管；出血；点状钙化；正性重构；内膜损伤。,心绞痛,1,2,4,3,阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位。,疼痛向肩背部、左上臂、下颌、咽喉部或上腹部等处放射。,用硝酸酯制剂及休息后迅速消失,常因劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，大多持续时数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感,反复发作时重要的临床特征,UAP,硝酸酯制剂无效,剧痛、持久的胸骨后绞痛，常伴大汗,血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变,可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭,急性心肌梗死,NSTEMI,STEMI,主动脉夹层,危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、长期高血压。74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛，持续不缓解，与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同，AD的疼痛往往有迁移的特征，提示夹层进展途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位胸痛：可见于、型AD腹部剧痛：常见于型AD迅速诊断至关重要！,主动脉CTA,肺栓塞,危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。症状：胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和/或心脏骤停。体征：颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音ECG：窦速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3,肺栓塞,D-二聚体检测：以D-二聚体大于500g/L作为诊断的阳性值；超声心动图检查：右室扩张，肺动脉压增高；深静脉检查：可见深静脉血栓形成；胸部CT检查：近年发展起来的螺旋CT，特别是电子束CT可以直接显示肺血管；动脉血气分析：主要表现为PaO280mmHg，PA-aDO220mmHg，低碳酸血症36mmHg。,主动脉瓣狭窄或关闭不全,症状和体征可出现典型的心绞痛症状听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音辅助检查ECG：左室肥厚伴ST-T继发性改变UCG：确诊主动脉瓣病变。,肥厚型心肌病,症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥。体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。ECG：、aVF及V46导联上出现深而窄的Q波，相应导联T波直立。超声心动图可确诊。,心包炎/心包填塞,深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样向背部、颈部、腹部、斜方肌放射可有发热史有或无心包摩擦音canhappenatanyBP！ECG：多导联ST抬高，T倒置，电交替和低电压。胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液,心包炎心电图表现,心肌梗死后综合征,心包痛心包摩擦音发热白细胞增多肺炎左侧胸腔积液心包积液,胸壁痛,胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛肋软骨炎、带状疱疹等共同特点：局部压痛,食管性疾病,食管性疾病,临床表现反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯一症状；挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、臂、背部；可以是劳累性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可改善；胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发。诊断X线钡餐；内镜；24h食管内pH监测-诊断GERD的“金标准”；疑诊GERD者，可试用PPI。,明确病因,诊断与鉴别诊断,详问病史,体格检查,辅助检查,相结合，快速判断,鉴别要素,诊断与鉴别诊断,病史询问,疼痛特点：性质，部位，放射部位、范围及严重程度；发作急缓及持续的时间和频率。伴随症状：呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚；咳嗽，咽痛，发热/寒战。既往病史：糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟；绞痛或PCI史；GERD症状或病史?肌肉骨骼症状或相关病史?诱因：劳累、体位、呼吸、情绪。,体格检查,胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检生命体征：首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；一般状态：包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；胸部检查：对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；腹部体检：有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别；其它部位：另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。,重要的辅助检查,基本项目：电图、胸片、血常规、凝血功能；判断为有必要的：B超、CT（冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI；心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，CK-MB，CK；D-dimer。,初步检查,重视重要体征检查重点：心血管系统、呼吸系统、消化系统应该注意的问题：双上肢血压外周血管搏动，奇脉，颈静脉主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层）心包摩擦音Beck三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏收缩减弱）气管触诊（张力性气胸）下肢血管检查-DVT/PE,处理原则,要快速排除最危险、最紧急的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，判断病情的严重性，立即进行针对病因的治疗；对不能明确诊断的患者应留院观察病情演变，获取详细的病史和体征，进行有针对性的辅助检查。提高胸痛的早期识别、危险分层和紧急救治的技术能力，使患者早期诊治，早期获益。,具体处理方法,首先判断病情的严重程度，生命体征不稳定者立即开始治疗；生命体征稳定的患者应首先获取详细的病史和体征；同时进行有针对性的辅助检查；经以上处理能够明确病因的患者立即开始进行有针对性的病因治疗；对