第22章抗高血压药

第22章抗高血压药Antihypertensiveagents,高血压分型原发性占90%，机制尚未阐明继发性占510%，是某些疾病的一种表现。如肾A狭窄、肾炎、嗜铬细胞瘤等,高血压：指动脉血压高于正常范围，在未服用降压药的情况下：收缩压18.6kPa(140mmHg)和（或）舒张压12.0kPa(90mmHg)。危害：高血压可并发心肌肥厚和心力衰竭，最终导致脑、心、肾的损害，为脑卒中和冠心病等的危险因素。,血压水平的定义和分类,理想血压12080正常血压13085正常高高血压（轻）1401599099临界高血高血压（中）1601791001093级高血压（重）180110单纯收缩期高血压14090临界收缩期高血压14014990,分类收缩压舒张压,HYPERTENSION:Itisdefinedassystolicpressuregreaterthan140mmHG,anddiastolicpressuregreaterthan90mmHG.Normalsystolicpressureisaround120mmHganddiastolicpressureisaround80mmHg.Causesofhypertensionincludes:narrowingofthearteries,excessfluidintheblood,strongerthannormalheartbeats,certainmedications,ordisorderofthekidneys,nervoussystemorendocrinesystem.HighBPcandamageorgansandtissuesofthebody,italsoincreasestheriskofdevelopingthecoronaryarterydisease,strokes,congestiveheartfailure,anditmayalsocontributetothehardeningofthearteries.,第一节血压调节与高血压,动脉血压的形成,（一）血压调节,1、神经调节2、体液条件3、肾脏对血压的调节,（1）压力感受性反射：（2）化学感受性反射：（3）中枢缺血反应：,1、神经调节,（1）肾素-血管紧张素系统：（2）内皮素：（3）内皮细胞舒张因子：（4）缓激肽和血管舒张素：（5）心钠素：,2、体液调节,调节水盐代谢，在血压的长期调节中起决定作用。,3、肾脏对血压的调节,（二）高血压,根据血压水平和对脑、心、肾等重要器官损害的程度,可分为1、2、3期或轻、中、重型高血压病。应用降压药意义降低血压缓解症状，使高血压并发症，延长寿命，提高生活质量。,第二节抗高血压药物分类及常用药物,抗高血压药物的分类,（一）利尿药：氢氯噻嗪（二）影响肾素-血管紧张素系统的药物：1.血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利2.血管紧张素受体阻断药：氯沙坦（三）钙通道阻滞药：硝苯地平（四）肾上腺素受体阻断药1.肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔2.1肾上腺素受体阻断药：哌唑嗪3.和肾上腺素受体阻断药：卡维地洛（五）交感神经抑制药：1.中枢性降压药：可乐定2.神经节阻断药：美加明3.交感神经末梢抑制药：利血平（六）血管扩张药1.直接舒张血管药：肼屈嗪2.钾通道开放药：米诺地尔3.其他血管舒张药：酮色林,神经调节：交感神经系统,体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,可乐定,-甲基多巴,美加明,利血平,胍乙啶,普萘洛尔,1哌唑嗪,1拉贝洛尔,肼屈嗪,硝普钠,硝苯地平,米诺地尔,（一）利尿药,第二节常用的抗高血压药,氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）,早期：利尿血容量长期：排NaVSMC内Na+Na+Ca2+交换细胞内Ca2+血管扩张Ca2+血管壁对缩血管物的反应性诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽等,药理作用及临床应用,治疗轻度高血压；常与其它降压药合用治疗中、重度高血压；尤其适合伴有心力衰竭的高血压患者；,临床应用,低血钠、低血钾、高血钙、高尿酸血症；糖耐量降低；代偿作用出现肾素活性增高；,不良反应,（二）影响肾素-血管紧张素系统的药物,干预RAAS是治疗高血压的重点之一,1.血管紧张素转化酶抑制药：,AngiotensinIACEAngiotensinII1.potentvasoconstrictor-increasesBP2.stimulatesAldosterone-Na+&H2Oreabsorbtion,ACEInhibitors,RAAS,失活肽,BP,AT1受体,ACE,Ang原,Ang,Ang,肾素,血管收缩,ACEI,AT1受体拮抗药,缓激肽,血管扩张,PGI2,ACE,RAAS,激肽系统,影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图,BP,心室/主A肥厚,醛固酮,肾素抑制药,卡托普利（captopril）,药理作用与降压机制,降压作用强且迅速可口服，短期或较长期应用均有较强的降压作用逆转血管壁增厚和心肌细胞增生肥大，保护心脏降低AT和醛固酮，降低心脏的前、后负荷对高血压合并糖尿病可改变胰岛素糖尿病患者的肾病变副作用小,降压作用特点：,卡托普利,降压机制,减少AT的生成，醛固酮生成减少抑制激肽，减慢缓激肽的分解,临床应用,适应于各型高血压。对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳，特别适合于合并糖尿病及胰岛素抵抗，左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗塞的高血压患者。,不良反应低血压、咳嗽、味觉异常偶见中性白细胞、血管神经性水肿等,氯沙坦Losartan,强效的选择性AT1受体可逆性阻断药。药理作用对AT1受体的选择性大于AT2受体1000倍。阻断Ang的效应。,2.血管紧张素受体阻断药：,临床应用,治疗高血压和慢性心功能不全；亦可用于ACE抑制剂引起干咳不能耐受的患者。,（三）钙拮抗剂,作用机制阻滞Ca2+通道Ca2+i血管平滑肌松弛血管舒张Bp。,特点不减少心、脑、肾重要脏器血流量；扩张冠脉；降低肾血管阻力，增加肾小球滤过率；抑制血小板聚集，增加红细胞变形能力，降低血液粘度；逆转心室肥厚，保护心肌；,硝苯地平（nifedipine）,降压特点,降压作用快而强对高血压者降压显著，对血压正常者无降压作用外周阻力愈高者，降压作用愈明显,治疗轻中度高血压,临床应用,（四）肾上腺素受体阻断药,肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔2.1肾上腺素受体阻断药：哌唑嗪3.和肾上腺素受体阻断药：卡维地洛,降压机制：阻断心脏受体减少心输出量；阻断肾小球旁器1受体抑制肾素分泌；阻断突触前膜的2受体抑制其正反馈作用，NA释放；阻断中枢受体外周交感活性改变压力感受器的敏感性增加前列环素的合成,普萘洛尔（Propranolol）,1.肾上腺素受体阻断药：,适用于伴有心输出量及肾素活性增高，或伴有心绞痛、心律失常的高血压患者。,临床应用,高血压合并糖尿病患者不易选择普萘洛尔；骤然停药有反跳现象；高血压合并肾病患者监测肌酐和尿素水平；禁用于心功不全、窦性心动过缓和支气管哮喘患者,不良反应,2.1受体阻断药,药理作用及作用机制选择性阻断血管平滑肌突触后膜1受体，使血管扩张，血压下降。阻断突触前膜2受体的作用弱，对2受体的负反馈功能几乎没有不影响。不增高血浆肾素活性，对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率没有明显影响。长期应用可降低总胆固醇、甘油三酯、LDP和VLDP，升高HDL。,哌唑嗪（prazosin）,临床应用1、各型高血压，尤适应于中度高血压并发肾功能障碍者，适于良性前列腺肥大的高血压患者。2、治疗慢性心功能不全,不良反应常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。部分患者出现“首剂效应”。指一些病人在初服某种药物时，由于机体对药物作用尚未适应而引起不可耐受的强烈反应。,阻断1受体，阻断1和2受体。降压作用温和，对心输出量和心率无明显影响。,3.和肾上腺素受体阻断药：,拉贝洛尔,适用于各型高血压,1、中枢性降压药,可乐定Clonidine,药理作用及作用机制1）中等偏强2）扩张肾血管、用于高血压长期治疗3）镇静作用、抑制胃酸分泌和胃肠蠕动。,（五）交感神经抑制药,选择性激动延髓孤束核神经元突触后膜的2受体和延髓的咪唑啉受体，使外周交感功能降低。激动外周交感神经突触前膜的2受体。负反馈抑制NA的释放。,激动中枢2受体引起镇静；激动中枢阿片受体、治疗戒断症状,降压机制：,应用适于中度高血压，尤高血压兼溃疡病者和肾性高血压患者。,不良反应口干、嗜睡、抑郁等久用可致水钠潴留,2、神经节阻断药美加明（Mecamylamin）咪噻吩（Trimethaphan）只偶尔用于高血压急症、恶性高血压、高血压脑病、急性心衰和高血压危象的治疗。,3、交感神经末梢抑制药,利血平（Reserpine）药理作用：较弱。特点：显效缓慢，作用温和、持久，停药后仍持效34周。降压时伴有心率减慢，心输出量减少。尚有镇静、安定作用。降压机制：利血平与神经末梢囊泡膜上的胺泵结合，使囊泡功能丧失，最终导致囊泡内递质耗竭，使交感神经传导受阻。,应用用于轻度高血压,肼屈嗪Hydralazine,药理作用及作用机制直接扩张小动脉，对静脉影响小。降压机制可能是干预血管平滑肌的Ca2+内流，使血管平滑肌松弛。,（六）血管扩张药,1.直接舒张血管药,临床应用适于中、高度高血压，很少单用，常与利尿药或肾上腺素受体阻断药合用。老年人或伴有冠心病的高血压患者慎用，避免诱发或加重心绞痛。不良反应较多；可引起全身性红斑狼疮样综合征,2.钾通道开放药,米诺地尔,药理作用,作用于动脉平滑肌，使钾通道开放，引起血管扩张。降压作用特点是较强而持久,不良反应,水、钠潴留、心悸，长期应用出现多毛症,3.其他血管舒张药,药理作用,选择性阻断5-HT2A受体，轻度阻断1和H1受体，抑制血管收缩和血小板聚集。,酮色林,第三节抗高血压药应用原则,一、有效治疗与终生治疗,有效治疗140/90mmHg,症状不明显：非药物治疗开始先选用利尿药，效果不佳改用普萘洛尔中度高血压加用可乐定、哌唑嗪重度高血压加用胍乙啶、米诺地尔高血压危象使用硝普钠、二氮嗪,二、根据病情及合并症选用药物,1.根据病情选用药物,高血压合并心功不全或支气管哮喘：宜选用利尿药、卡托普利等，不易用受体阻断药高血压合并肾功能降低：宜选用卡托普利、甲基多巴高血压合并消化性溃疡：宜选用可乐定，不宜用利血平高血压合并有糖尿病或痛风者：宜选用卡托普利，不宜用氢氯噻嗪,二、根据并症选用药物,高血压合并精神抑郁者：不宜用利血平、可乐定或甲基多巴高血压合并窦性心动过速者：宜选用受体阻断药高血压危象及高血压脑病：硝普钠老年性高血压避免使用能引起体位性低血压的药物（大剂量利尿药）和影响认知能力的