常见异常心电图

心电图诊断,中医学院第一临床医学院诊断学科,第三节常见异常心电图,本节主要内容,一、房室肥大二、心肌梗死与心肌缺血三、心律失常四、电解质紊乱与药物影响,心房肥大左心房肥大1,心房肥大左心房肥大2,1.P波增宽，0.11s，呈前低后高的双峰型，双峰间距0.04s，在、aVL较明显；2.V1导联上，Ptf-0.04mms，即P波终末部的负向波变深。“二尖瓣型P波”,心房肥大左心房肥大3,心房肥大右心房肥大1,心房肥大右心房肥大2,1.P波高尖，电压0.25mV，在、aVF导联最突出；2.V1导联上，P波前部高尖，IPI0.03mms。“肺型P波”,心房肥大右心房肥大3,心房肥大双侧心房肥大,心室肥大,心室肥大左心室肥大1,1.左室高电压表现：RV52.5mV或RV5Sv13.5mV(女性)-4.0mV(男性)；R1.5mV；RaVL1.2mV或RS2.5mV；RaVF2.0mV。2.心电轴左偏：多数不超过30。3.QRS波群时间延长：达0.10-0.11s，左室室壁激动时间(VATV5)0.05s。4.V5等以R波为主的导联中,S-T段下移0.05mV，T波低平、双向或倒置。,心室肥大左心室肥大2,1.QRS波群形态与电压的改变：Rv11.0mV，Rv1Sv51.2mV，RaVR0.5mV；V1的R/S1，V5的R/S1，aVR的R/Q1或R/S1，V1或V3R的QRS波群呈RS、rSR、R或qR型。2.心电轴右偏，尤其是110者。3.VATV10.03s，但QRS波群时间并不延长。4.V1或V3R等右胸导联S-T段下移0.05mV，T波低平、双向或倒置。,心室肥大右心室肥大1,心室肥大右心室肥大,心室肥大右心室肥大3,心肌梗死与心肌缺血,心肌梗死-基本图形-演变与分期-定位诊断心肌缺血心绞痛慢性冠状动脉供血不足,心肌梗死（一）基本图形,心肌梗死（一）基本图形,缺血型T波改变巨大高耸T波:发病后数分钟至数小时出现冠状T波(两肢对称的尖深的倒置T波）“箭头”状,心肌梗死（一）基本图形,2.损伤型S-T段移位S-T段弓背向上明显抬高，甚至形成单向曲线。“红旗飘飘”,心肌梗死（一）基本图形,3.坏死型Q波改变Q波异常增宽加深（宽度0.04s,深度1/4R),R波振幅降低甚至消失而呈QS型。以上图形出现在面对梗死区的导联上。,心肌梗死（一）基本图形,心肌梗死（二）图形演变与分期,早期(超急性期)梗死后数分钟或数小时内T波高耸或S-T段斜行上升，不出现异常Q波。急性期梗死后数小时或数日，可持续数周S-T段抬高呈弓背型，T波倒置并加深,出现异常Q波近期(亚急性期)梗死后数周至数月S-T段恢复，坏死型Q波存在。倒置T波加深、变浅。陈旧期(愈合期)梗死36个月之后或更久T波恢复直立或趋于恒定不变，常遗留坏死型Q波。,急性心肌梗塞的图形演变,心肌梗死（三）定位诊断,左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁（少见）左室后壁（多见）左室下壁（多见）,心肌梗死（三）定位诊断,常见的梗死部位及其相应导联：前间壁：V1、V2(V3)前壁：V3、V4、V5下壁(膈面)：、aVF侧壁：、aVL、V5（V6）正后壁：V7、V8、V9(V1、V2出现高R波)。以上各部位均是针对左心室而言。出现的导联越多，表示梗死的范围越广泛。,心肌梗死（四）鉴别,通常根据心电图表现分为：Q波心肌梗塞无Q波心肌梗塞ST段抬高的心肌梗塞ST段不抬高的心肌梗塞疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联,心肌梗死,心肌梗死,心肌梗死,心肌梗死,心肌缺血心绞痛,典型心绞痛发作时面对缺血区的导联上出现S-T段水平型或下垂型压低0.1mV,T波倒置、低平或双向。变异型心绞痛常于休息、安静时发作，时间长而程度较重。心电图特点为：S-T段抬高，常伴T波高耸，对应导联则表现为S-T段压低。原有ST-T改变者，发作时改变加重，但也有表现为伪性改善的。,典型心绞痛,心肌缺血慢性冠状动脉供血不足,临床常无症状，静息心电图约2/3有ST-T异常改变：S-T段压低以缺血型最有诊断意义。缺血型S-T段压低特征：压低的S-T段可呈水平型或下垂型，也可呈弓背型；S-T段压低的幅度0.05mV。T波低平、双向或倒置，呈现“冠状T波”特点时诊断较有把握。并有以下特点：常能定位，有动态变化,有对应导联的变化。须注意，上述慢性冠状动脉供血不足的心电图改变是非特异性的，且具易变性。,心律失常（一）概念,心脏激动的起源（部位、频率及节律）异常或/和传导（顺序、速度）异常，称为心律失常（arrhythmia）。心律失常是一系列的临床表现及心电图改变。心律失常心律不齐。,心律失常（二）分类,心律失常（三）常见心电图特征,窦性心律与窦性心律失常过早搏动异位性心动过速扑动与颤动传导阻滞逸搏与逸搏心律预激综合征,窦性心律与窦性心律失常,窦性心律基本ECG特征：窦性P波：、avF、V4-V6导联直立；avR导联倒置P-R间期0.12s。正常窦性心律还应符合：窦性P波规律出现，其频率在成人为60100次/分，同一导联P-P间距差值应0.12s，QRS波群形态正常。,正常窦性心律,P波规律出现导联直立avR导联倒置,正常窦性心律,窦性心律与窦性心律失常,窦性心动过速：具有窦性心律特点；频率多在100160次/分钟。窦性心动过缓：具有窦性心律特点；频率在60次/分钟以下，通常不低于40次/分。窦性心律不齐：具有窦性心律的特点；在一次心电图记录中，最长的P-P间距与最短的P-P间距之差0.12s。,窦性心动过速,窦性心动过缓并不齐,窦性心律不齐,窦性静止（窦性停搏）,表现：在P-P间距规则的心电图记录中，突然出现一个或多个显著延长的P-P间距，且长P-P间距与基本的窦性P-P间距之间无整倍数关系。窦性静止后常出现房室交界性逸搏或室性逸搏。,病态窦房结综合征,过早搏动（期前收缩）,期前收缩是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动或早搏，是临床上最常见的心律失常。,过早搏动室性早搏,基本ECG表现：1.提前出现的QRS-T波群,其前无相关的异位P波,其T波方向与QRS主波方向相反；2.提前出现的QRS波群形态宽大畸形，QRS波群时间0.12s；3.有完全性代偿间歇。,室性早搏,室性早搏,室性早搏,室性早搏,临床高危室早：频发、二次连发室早多源性室早RonT型室早,室性早搏,过早搏动房性早搏,基本ECG表现：1.提前出现的房性P波，形态与窦性P波不同。2.P-R间期0.12s；3.房性P波后有正常形态的QRS波群；4.代偿间歇不完全。,房性早搏,房性早搏,房性早搏,房性早搏,房早特殊表现：房早未下传房早伴室内差异性传导多源性房早,频发性房性早搏伴室内差异性传导,过早搏动房室交界性早搏,ECG表现：1.提前出现的QRS波群呈室上型，其前、后可有逆行P波，也可不见P波；2.逆行P波若出现于QRS波群之前，P-R间期0.12s；若出现于QRS波群之后，R-P间期0.20s；3.常有完全性代偿间歇。,房室交界性早搏,房室交界性早搏,异位性心动过速,实质上是早搏的连续状态（早搏连续发生3次或3次以上）,阵发性室上性心动过速,QRS波呈室上型（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150250次/分，绝对匀齐。如能明确区分P波，则可分为房性或交界性心动过速。,交界性心动过速,室性心动过速,1.相当于一系列连续很快的室性早搏，频率多在150200次/分，室律可略不齐；2.QRS波群增宽、畸形，T波方向与QRS主波方向相反；3.如能发现窦性P波，可见其频率明显慢于QRS波群，P波与QRS波群之间无固定关系；4.偶可发生心室夺获或室性融合波。,室性心动过速,室上速伴室内差传亦可出现宽QRS波群，必须与室速相区别。,室性心动过速,尖端扭转性室速,发作时表现：一系列增宽变形的QRS波群以每310个心搏围绕基线不断扭转其主波的方向，持续数秒到数十秒而自行终止。极易复发或转为心室颤动。,扑动与颤动心房扑动,P波消失，代之以间距匀齐、波形一致、连续呈锯齿状的F波，F波之间无等电位线，频率250350次/分；心室率随不同房室传导比例(常为2:1或4:1)而定，节律规则或不规则；QRS波群形态和时限正常。,扑动与颤动心房颤动,P波消失，代之以一系列大小不等、间距不匀、波形不一的f波，频率350600次/分；心室率完全不规则，频率多在120180次/分；QRS波群形态和时限一般正常。,心房扑动,心房颤动,扑动与颤动,心室扑动：QRS-T波群消失，代之以连续、快速而相对规则的大振幅的室扑波，频率180250次分。心室颤动：QRS-T波群完全消失，代之以形状不一、大小不等、极不规则的室颤波，频率250500次/分。,室扑、室颤,房室传导阻滞,1.I度传导阻滞（传导延迟）2.度传导阻滞（不完全性传导阻滞）3.度传导阻滞（完全性传导阻滞）,度型传导阻滞（文氏现象）,度型传导阻滞（莫氏现象）,房室传导阻滞,一度房室传导阻滞：房室传导延缓1.窦性波之后均伴有QRS波群；2.-间期延长。,P-R间期0.27s,房室传导阻滞,二度房室传导阻滞：传导部分阻断1.二度型：P波规律出现；周期性地出现P-R间期的递增，直至心室漏搏一次的现象（文氏现象）。2.二度型：P波规律出现：P-R间期固定（正常或延长）；QRS波群成比例脱漏，形态正常或宽大畸形。,房室传导阻滞,二度型AVB,二度型AVB,房室传导阻滞,高度房室传导阻滞：二度型房室传导阻滞中,房室传导比例呈3:1或以上者。,房室传导阻滞,三度（完全性）房室传导阻滞：传导完全阻断P波与QRS波群无固定关系,P-P与R-R间距各有其固定的规律性；心房率心室率；QRS波群形态正常或宽大畸形。,房室传导阻滞,完全性房室传导阻滞,房室传导阻滞,心室内传导阻滞,发生在房室束分叉以下的传导障碍。右束支传导阻滞左束支传导阻滞左束支分支阻滞,心室内传导阻滞,右束支传导阻滞：QRS波群形态改变：V1、V2呈rSR型或呈宽大有切迹的R波，无Q波；V5、V6呈Rs或qRs型，s波粗钝。ST-T继发改变：V1、V2ST段下移，T倒置，V5V6ST上抬，T直立。完全性RBBB：QRS波群时间0.12s，VATv10.06s。,完全性右束支传导阻滞,心室内传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,心室内传导阻滞,左束支传导阻滞：QRS波群形态改变：、V5、V6导联q波减小或消失，呈宽大有切迹的或顶部粗钝的R波，常无s波；V1、V2常呈QS型，或有一极小r波。ST-T继发改变：ST段抬高或压低，T波方向与QRS主波方向相反。QRS波群时间0.12s，V5、V6导联VAT0.06s，为完全性左束支传导阻滞。,完全性左束支传导阻滞,心室内传导阻滞,完全性左束支传导阻滞,心室内传导阻滞,左前分支传导阻滞（LAH）：（1）心电轴明显左偏达-30-90，超过-45者诊断价值更大；（2）QRS波在II、III、aVF导联呈rS型，SIIISII，I、aVL导联呈qR型，aVL导联的R波大于I导联的R波；（3）QRS时限无明显增宽。,左前分支传导阻滞,心室内传导阻滞,左后分支传导阻滞(LPH)：（1）临床上没有右室肥大而心电轴明显右偏达90120。以超过110为可靠；（2）QRS波在aVL导联呈rS型，aVF导联呈qR型，III导联R波特别高；（3）QRS时限正常或稍增宽，增加量QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则。2.QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律。,三度AVB、交界区逸搏心律,典型表现：1.P波与QRS波群无关，P波频率QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则。2.QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律。,逸搏心律,出现在上述缓慢性心律失常基础上频率缓慢，一般60次/分节律基本整齐逸搏及逸搏心律为代偿性，本身无病理意义临床上诊断与处治关键在于导致逸搏及逸搏心律出现的缓慢性心律失常,预激综合征,定义：在正常的房室传导途径之外，存在附加的房室传导途径（旁路）分类：1.典型预激综合征(W-P-Wsyndrome)：肯特(Kent)束型2.短P-R综合征(L-G-Lsyndrome)：詹姆斯(James)束型3.马氏型预激综合征：马海姆纤维(Mahaim)型,异常传导通道的分类与命名,人名命法解剖命名法Kent束房室连结旁道Mahaim结室连结旁道Mahaim束室连结旁道James结内通道James房束连结旁道,各异常传导通道与体表心电图间的关系,异常传导通道心电图特点Kent束短P-R间期，宽QRS波，有波MahaimP-R间期正常，宽QRS波，有波JamesP-R间期短，而QRS波正常L-G-L综合征（Lown-Ganong-LevineSyndrome）的心电图特点：P-R间期短，而QRS波正常。主要为James及结内旁道所造成。,预激综合征典型预激综合征,预激综合征,PR间期缩短预激波QRS波增宽,电解质紊乱与药物影响,低血钾高血钾洋地黄效应,低血钾,高血钾,女，56岁。血清钾7.0mmol/L，入院后5小时死亡。,洋地黄效应：ST-T鱼钩样改变,第四节简要阅读心电图,本节主要内容,一、心电图一般阅读步骤二、房室肥大ECG分析要点三、心肌梗死ECG分析要点四、心律失常ECG分析要点,心电图一般阅读步骤,一般性的总的阅读了解：导联连接与标记、电压、纸速、有无伪差心律的判断确定：基本心律性质、有无异位节律关键点:P波的有无、方向；QRS波群的宽、窄、快、慢；P与QRS的关系。,心电图一般阅读步骤,测量与分析测量P-P或R-R间距，计算心率测量P-R间期，了解房室传导测量和观察各导联P、QRS、ST-T的形态、方向、电压、时间等及其相互间的关系综合分析，作出心电图判断正常、大致正常、异常、可疑心电图,心电图阅读注意事项,合格的心电图记录：房波显现清楚，基线平稳，伪差小；有连续描记的长记录；选用合适的导联，如V1、导联；根据不同情况加作导联；最好有发作前后的心电图对照。结合临床资料综合分析。,房室肥大ECG分析要点,心房肥大：看P波左房肥大P增宽右房肥大P高尖,房室肥大ECG分析要点,心室肥大：QRS比优势左室正常优势占，肥大之后更明显；右室肥大优势转，电压高兼波形变。,心肌梗死心电图分析要点,冠脉供血：ST-T心肌梗死冠状T波箭头样，心肌坏死Q深宽，红旗飘飘ST，梗死定位对导联。,心律失常心电图分析要点,确定心律很重要，观察P波是关键