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附件4佛山市工贸企业安全生产标准化评审申请表申 请 企 业 名 称： 申 请 日 期： 佛山市安全生产监督管理局制申请企业情况企业名称地 址联 系 人电 话传 真员工总数所在行业自评时间年 月 日至 年 月 日自评分数有无否决项不符合有 无中介帮扶机构参与情况中介帮扶机构（盖章）帮扶本企业工程师姓名安全生产标准化自评小组成员自评小组组成姓 名所在单位职称/职务签 名组 长成 员成 员成 员成 员成 员备注：1.以上表格各项内容须详细填写，10以下微型企业无的项目可不填报； 2.凡聘请中介机构参与帮扶自评的企业必须要求中介帮扶机构盖章； 3.企业自评小组成员按照评定办法的规定人数填写；中介参与帮扶的，须填写中介机构帮扶人员信息。声 明按照国家对规模以上和规模以下企业的划分要求，我单位上一年年产值或销售总额 万元，经对照标准为（规模以上 规模以上）企业。特此声明，由此造成的一切后果由本单位负责。（备注：规模以上企业为年产值或销售总额2000万元以上的企业，年产值或销售总额2000万元以下的企业为规模以下企业） 企业主要负责人（法人）签名： 年 月 日企业概括：（注：含企业占地面积、生产工艺、主要生产设备、产品信息等。）我单位已按 标准进行了标准化自评，符合该标准规定的达标条件。现申请评审。企业盖章： 年 月 日镇（街）安全生产监督管理部门资料符合性审查意见：经办人签字： 年 月 日镇（街）安全生产监督管理部门意见：
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