肺栓塞临床评估与预防

肺栓塞的临床评估和预防,多发病,在美国心血管病中第三位急性肺栓塞患者年死亡数达30万每年1000登记病人中有一次急性肺栓塞发作在法国PTE=AMI在澳大利亚AMI:PTE=1:0.5,病死率,急性者:11%1h内89%存活1h以上未治疗:死亡率25-30%适当治疗:死亡率8%所有疾病死亡率中第三位(肿瘤、MI之后),表现谱宽阔,无症状偶然被发现直至大面积栓塞致猝死,急性肺栓塞发生快未曾料及难以诊断,PET预后,大面积泵衰竭数小时数分钟死亡严重低氧血症（及时救治预后较好）,血流动力学稳定无心肺疾病或肿瘤好治疗及时,诊断,疑似诊断：危险因素临床表现常规化验胸片超dimer（除外）确定诊断：核素CTPAMRIPA肺动脉造影危险因素评估:发现且评估DVT与PET关系,评估内容,危险因素评估DVT可能性评估PTE可能性评估诊断评估治疗方式和风险评估治疗效果评估,危险因素,住院病人DVT的绝对风险值,诊断临床要素之一：PE获得性易患因素,既往VTE血栓性静脉炎静脉曲张高龄现病史外科手术骨盆髋骨长骨骨折恶性肿瘤结缔组织病肾病综合征服避孕药妊娠心梗心衰,新概念,eThrombosis长时间电脑终端工作所致血栓形成事件经济舱综合征,诊断临床要素之二临床表现复杂无特异性,肺动脉高压低氧血症血液动力学障碍心肌缺血冠脉痉挛低压低氧血灌注RV后负荷加大,呼吸困难胸痛咳嗽咯血晕厥,诊断临床要素之三：体征无特异性,肺动脉高压低氧血症血液动力学障碍心肌缺血冠脉痉挛低压低氧血灌注RV后负荷加大,呼吸加快在20/min以上心率多在100/min以上大面积栓塞者血压降低或休克肺动脉瓣听诊区S2亢进、分裂收缩期喷射性杂音舒张期杂音右心功能不全肺萎陷或不张,临床评估方法之一：临床分型,1、急性肺心病：突发呼吸困难濒死感右心衰低血压肢冷（多为两叶突发）2、出血性肺不张和肺梗死3、难以解释的呼吸困难4、慢性反复肺栓塞、慢性反复肺动脉高压,临床预测2，PE低度可能2-6，PE中度可能6，PE高度可能,肺栓塞可能性临床评分（加拿大Wells）深部静脉血栓形成症状和体征3有肺栓塞可能性或较其它诊断可能性大3心率100bpm1.54周内制动或手术1.5曾有肺栓塞或深静脉血栓形成1.5咯血1癌1,临床评估方法之二：临床评分法,Wicki评分法,深静脉血栓形成的wells评分,1.活动性肿瘤。2.下肢瘫痪、轻瘫或近期石膏固定3.近期卧床超过3天或近12周内经历了全身或局部麻醉的大手术。4.沿深静脉分布区的局限性触痛。5.整个下肢肿胀。6.患侧小腿肿胀，周径较无症状侧差值大于3mm（测量髌骨粗隆以下10cm处）。7.局限于患侧下肢的凹陷性水肿。8.浅表侧支静脉形成（非曲张性）。9.存在产生类DVT症状的其他疾病。其中最后一项分值为减分，其余各项分值为加分。Wells评分0分为低危，12分为中危，3分为高危患者。,应纳入临床评估之易患因素,心肌梗死心力衰竭妊娠服避孕药1分结缔组织病肾病综合征,CT,Mastora根据动脉位置分为5个纵隔动脉（肺动脉干、右肺动脉、左肺动脉、右叶间动脉、左叶间动脉）、6个肺叶动脉、20个肺段动脉（上叶3个段、中叶或舌叶2个段、下叶5个段）根据栓塞动脉的阻塞程度分为5级，并符与分值：,PAOI,阻塞程度分值25%1分2549%2分5074%3分7599%4分100%5分总分155分PAOI=各分值总和/155,PAOI分级50%重度,肺血管床面积,减少程度肺动脉压病理25%30%40mmHg右室充盈压心指数5070%持续肺动脉高压85%猝死,鉴别诊断,肺炎热咳痰wbc胸膜炎肺心病哮喘AMI标记物心绞痛冠T心肌病心扩右心衰PAP原发性肺动脉高压造影大动脉炎多发/病史/胸膜活检主动脉夹层超声心包炎超声X片癫痫长病程反复脱落小发作危险因素存在发作时低氧其他原因晕厥,预防,（一）一般预防,（二）药物预防方法,1、低剂量肝素（LDUH）药理作用：通过增强抗凝酶的活性抑制血栓形成，抗凝酶可使凝血酶（a）以及凝血因子Xa和Xa失活。也可抑制凝血酶对凝血因子和的活化。临床效果：外科手术和内科患者中，已证实LDUH皮下注射可明显降低深静脉血栓形成、肺栓塞的发生率，以及总死亡率。研究显示，使用LDUH可增加严重出血的发生率，但并未增加致命性出血的发生率。LDUH皮下注射并不需要监测凝血参数。用药前后需监测血小板计数，以发现肝素诱导的血小板减少。,2、低分子肝素（LMWH）,药理作用：同肝素，其抗凝血酶作用增加，但抗因子Xa与抗凝血酶活性的比值高于肝素。对血小板活性作用小。临床效果：外科手术和内科患者中，已证实低分子肝素皮下注射对降低深静脉血栓形成肺栓塞的发生率，以及总死亡率的效果同LDUH。出血风险与LDUH也相同。不需监测凝血参数。肝素诱导性血小板减少的发生率较LDUH少，但用药前后仍需监测血小板计数。,3、口服抗凝药（华法林）,适用于因内科疾病、创伤或手术而卧床患者的长期预防。药理作用：抑制维生素K依赖的凝血因子（因子、和）的合成。临床效果：可有效预防无症状深静脉血栓形成，但是需要监测INR，出血危险以及起效慢限制了其使用。,利伐沙班,拜瑞妥高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性，以剂量-依赖方式延长活化部分凝血活酶时间板(PT)和凝血酶原时间(aPTT)。利伐沙班与磺达肝素钠/肝素的本质区别在于它不需要抗凝血酶III参与，可直接拮抗游离和结合的Xa因子。而肝素则需要有抗凝血酶III才能发挥作用，且对凝血酶原复合物中的Xa因子无效。,（三）机械预防方法,在出血风险大于预防用药物收益的患者首选。依从性差是此类方法临床应用中的主要问题。因为研究时投入大量的精力以确保使用方法正确，从而临床实践中其效果常低于研究所得结果。临床效果：增加下肢静脉平均血流速度和减少深静脉血流停滞。禁忌：有缺血性皮肤坏死危险的患者。,间断气囊压迫（IPC）,作用机制：间隙性压迫小腿和/或大腿，从而促进纤溶。临床效果：已证实可有效预防外科手术后无症状的深静脉血栓形成，联合应用LDUH可有效降低心脏外科患者出现症状性肺栓塞的风险。因间断气囊压迫可能对清醒患者带来不适，许多患者手术前实用间断气囊压迫，而手术后则换用分级加压弹力袜。,分级加压弹力袜（GECS）临床效果：在外科患者中，可有效预防无症状深静脉血栓形成和症状性肺栓塞，可与药物预防或间断气囊压迫联用，以增加疗效。通常首选膝以上的长袜，膝以下的长袜用于大腿周径大于81cm或尿便失禁的患者。禁忌：严重大腿水肿、肺水肿、严重外周动脉硬化性闭塞症、严重的大腿变形或皮炎。使用方法：注意大小合适和穿着方式。,注意事项,正确测量患者的下肢周径、选择合适的大小非常重要。确定穿着时，足趾洞在足趾并齐。每日检查适合程度，以判断下肢周径的改变。不要向下翻折。每日脱下时间不超过30分钟。确保足趾活动自如。术后发生的深静脉血栓形成和肺栓塞对部分患者而言是隐匿性威胁，而一旦发生肺栓塞会招致致死性危险。对不同情况下的手术患者风险的评估和预防，应引起临床医生的注意。,下腔静脉滤器(IVC),IVC预防PE,现在观点没有早先积极.随机试验显示；IVC没有降低短期和长期死亡率PE复发率无降低,DVT更常见2年时IVC组DVT复发率较高如必要可放置临时IVC,推荐总则,机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险的患者(1C级)或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法(2A级)。用机械性装置必须谨慎,以确保正确和最佳的使用(1C级)。对于任何患者,都反对单独使用阿司匹林来预防血栓(1A级)。对于每一种抗血栓药物,我们推荐,临床医师必须考虑生产厂家的剂量使用指南(1C级)。,推荐总则,在决定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制剂和其他抗血栓药物等由肾脏清除的药物剂量时,特别是对老年患者和有出血高风险的患者,应考虑其对肾功能的损害(1C级)。我们推荐,对于接受神经轴麻醉或镇痛患者,使用抗凝剂预防时要特别小心(1C级)。,推荐预防措施,推荐预防措施,二、外科手术患者非预防时血栓形成危险分层,第六届ACCP会议推荐第七届ACCP预防按疾病分类,普通外科手术、血管外科手术、妇产科手术和泌尿外科手术,普通外科手术1.接受小手术、年龄小于40岁和无其他危险因素的低危普通外科患者,除早期和坚持活动外,不需特殊的预防(1C级)。2.对于中度危险的普通外科患者,即年龄在4060岁,而且接受非大型手术,或者有其他危险因素的患者,以及对于年龄在40岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000U,每天2次,或低分子量肝素3400U,每天1次(1A级)。3.对于接受非大型手术而且年龄大于60岁或者有其他危险因素,以及对于接受大型手术而且年龄大于40岁或有其他危险因素的更高危险普外科患者,低剂量普通肝素5000U,每日3次,或低分子量肝素3400U,每天1次(1A级)。,4对于有多种危险因素的高危普通外科手术患者,我们推荐,药物方法(如低剂量普通肝素5000U,每天3次,或低分子量肝素3400U/天)和弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用(1C级)。5对于出血高危的普通外科手术患者,一开始即使用机械预防方法,至少直至出血危险降低(1A级)。6对于某些高危的普通外科患者,包括接受较大肿瘤手术的患者,我们建议,出院后低分子量肝素预防治疗(2A级)。,普通外科手术,血管外科手术,1对于接受血管外科手术而又无其他血栓栓塞危险因素的患者,我们建议,临床医师不要常规进行血栓预防治疗(2B级)。2对于接受血管大手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者,应用低剂量普通肝素或低分子量肝素预防(1C级)。,妇产科手术,1对于手术时间小于30分钟的良性疾病的妇产科患者,我们推荐,除了早期和坚持活动,不需要特别预防(1C级)。2对于接受腹腔镜手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜及间歇气囊压迫装置等(1C级)。3对所有妇产科大手术患者进行血栓预防(1A级)。,妇产科手术,4对于接受良性疾病大手术的妇产科患者,如果没有其他血栓栓塞危险因素,推荐低剂量普通肝素,5000U,每天2次(1A级)。其他替代方法包括每天1次的低分子量肝素,3400U/天(1C级),或手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时(1B级)。5对于接受较大的恶性肿瘤手术患者和有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,常规应用普通肝素5000U,每天3次(1A级),或大剂量低分子量肝素(3400U/天)(1A级)。其他方法包括单独使用间歇气囊压迫装置直至出院(1A级),或应用低剂量肝素或低分子量肝素联合间歇气囊压迫装置或弹力袜(1C级)。,妇产科手术,6对于妇产科大手术患者,建议预防持续至患者出院(1C级)。对于接受癌症手术,年龄大于60岁,或者既往有静脉血栓栓塞史等特别高危的患者,我们建议,持续预防直至出院后24周(2C级)。,泌尿外科手术,1对于接受经尿道或其他低危泌尿外科手术的患者,除早期和坚持活动外,不需特别的预防(1C级)。2对于接受较大的开放性泌尿外科手术患者,我们推荐,低剂量普通肝素,23次/天(1A),其他方法包括间歇气囊压迫装置和或弹力袜(1B级),或低分子量肝素(1C级)。,2.4泌尿外科手术,3对于有活动性出血或有出血高风险的泌尿外科患者,我们推荐,使用间歇气囊压迫装置和(或)弹力袜机械性预防方法,至少直至出血危险降低(1C级)。4对于有多种危险因素患者,我们推荐,联用间歇气囊压迫装置和(或)弹力袜加低剂量肝素或低分子量肝素(1C级)。,腹腔镜外科手术,1我们推荐除积极活动外不需常规的血栓预防(1A级)。2对于有其他血栓栓塞危险因素接受腹腔镜手术患者,我们推荐,以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜及间歇气囊压迫装置(1C级)。,骨科手术,选择性髋关节成形术1对于选择性髋关节成形术患者,我们推荐常规应用以下三种方法之一:低分子量肝素(通常高风险剂量),手术前12小时或手术后1224小时开始应用,或手术后46小时应用通常高风险剂量的一半,第2天增至通常高风险剂量;戊糖(fondaparinux,2.5mg,术后68小时开始);维生素K拮抗剂,术前或手术当晚(INR目标为2.5,范围为（2.33.0)(1A级）基本考虑和选择:没有推荐戊糖优于低分子量肝素或维生素K拮抗剂,或低分子量肝素优于维生素K拮抗剂,是因为我们相对较少注重静脉血栓的预防,而更注重减少出血性并发症。,选择性髋关节成形术,2对于选择性髋关节成形术患者,我们推荐不单独使用阿司匹林、右旋糖苷、低剂量普通肝素、弹力袜、间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防(1A级)。,选择性膝关节成形术,1对于选择性膝关节成形术患者,我们推荐常规应用低分子量肝素(通常高风险剂量)、戊糖、维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.33.0)(1A级)。基本考虑和选择:我们没有推荐戊糖优于低分子量肝素或维生素K拮抗剂,或低分子量肝素优于维生素K拮抗剂,是因为我们相对较少注重静脉血栓的预防,而更注重减少出血性并发症。,选择性膝关节成形术,2较好地使用间歇气囊压迫装置可替代抗凝剂预防(1B级)。3我们推荐反对单独使用下列一种血栓预防方法:阿司匹林(1A级);低剂量普通肝素(1A级);或足部静脉泵进行预防(1B级)。,3膝关节镜手术,1我们建议除早期活动外不需常规行血栓预防(2B级)。2对于接受膝关节镜手术,有静脉血栓栓塞危险因素或手术时间延长,手术复杂等风险高于一般的患者,我们建议采用低分子量肝素预防血栓(2B级)。,髋关节手术,1对于髋关节手术患者,我们推荐常规应用戊糖(1A级)、通常高风险剂量低分子量肝素(1C+级)、维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.33.0)(2B级)或低剂量普通肝素(1B级)。2不单独使用阿司匹林(1A级)。3如果手术可能推迟,推荐在入院至手术期间开始应用低剂量普通肝素或低分子量肝素(1C级)。4如果抗凝药预防血栓因为出血高风险而有禁忌时,我们推荐机械性预防方法(1C+级)。,骨科大手术的其他预防要点,1对于骨科大手术,我们推荐药物预防的开始时间应在权衡特殊药物疗效和出血的基础上进行(1A级)。对于低分子量肝素,因术前或术后开始应用的时间差别极小,两种方法皆可接受(1A级)。2对于出院时无症状的骨科大手术患者,我们推荐不必常规进行超声检查(1A级)。,骨科大手术的其他预防要点,1我们推荐接受全髋关节置换术、全膝关节成形术或髋关节骨折修复术患者使用以下药物预防血栓至少10天:戊糖(2.5mg/天)、高风险剂量低分子量肝素、或维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.33.0)(1A级)。2对于接受全髋关节置换术、髋关节骨折修复术患者,我们推荐血栓预防时间延长至术后2835天(1A级)。对于全髋关节置换术患者推荐使用低分子量肝素(1A级)、维生素K拮抗剂(1A级)、戊糖(1C+级);髋关节骨折修复术推荐使用戊糖(1A级)、低分子量肝素(1C+级)、维生素K拮抗剂(1C+级)。,选择性脊柱手术,1对于无其他危险因素的脊柱手术患者,我们推荐除了早期和坚持活动,不常规进行血栓预防(1C级)。2对于有其他危险因素的脊柱手术患者如年龄大,恶性疾病、神经系统功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路径手术,我们推荐采用一些血栓预防措施(1B级)。,选择性脊柱手术,3对于有其他危险因素的患者,推荐下列预防措施:术后单独应用低剂量普通肝素(1C+级);术后单独应用低分子量肝素(1B级);围手术期单独应用间歇气囊压迫装置(1B级),其他方法包括围手术期单独使用弹力袜(2B级)或围手术期联合应用弹力袜和间歇气囊压迫装置(2C级);对于有多种血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐使用低剂量普通肝素或低分子量肝素加弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置(1C+级)。,单独下肢损伤我们建议单独下肢损伤的患者,不进行常规血栓预防(2A级)。,神经外科,1我们推荐对接受神经外科大手术患者常规进行血栓预防(1A级)。2对于接受颅内神经外科手术的患者,我们推荐间歇气囊压迫装置或联合弹力袜(1A级)。3其他可以替代上述措施的预防方法有低剂量普通肝素(2B级)或术后低分子量肝素(2A级)。4对于高危的神经外科手术患者,我们建议联合应用机械预防如弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置和药物预防(低剂量普通肝素或低分子量肝素)(2B级)。,创伤、脊髓损伤和烧伤,1创伤1所有创伤患者如果有至少一种静脉血栓栓塞危险因素,尽可能接受血栓预防(1A级)。2对于无明显禁忌,使用是安全的患者,尽早使用低分子量肝素预防(1A级)。3如果低分子量肝素预防延缓或因为活动性出血,或出血高风险有禁忌时,推荐单独使用弹力袜或间歇气囊压迫装置的机械预防方法(1B级)。4静脉血栓栓塞的高风险患者(如脊髓损伤,下肢或骨盆骨折,较大的头部外伤,股静脉留置导管)和未接受预防或预防不太满意患者,推荐进行多普勒超声筛查(1C级)。,创伤,5对于创伤患者,推荐不使用下腔静脉滤器作为主要的预防措施(1C级)。6推荐持续血栓预防直至出院,包括住院患者恢复期(1C+级)。建议行走有明显障碍的患者出院后,持续应用低分子量肝素或维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.33.0)(2C级)。,急性脊髓损伤,1我们推荐所有急性脊髓损伤的患者进行血栓预防(1A级)。2反对将低剂量普通肝素、弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置作为单独的预防措施(1A级)。3对于急性脊髓损伤的患者,一旦主要的出血已明显制止,即开始应用低分子量肝素(1B级)。建议联合应用间歇气囊压迫装置和低剂量普通肝素(2B级)或低分子量肝素(2C级)替代低剂量肝素。,急性脊髓损伤,4损伤早期当抗凝药有禁忌时,我们推荐使用弹力袜和或间歇气囊压迫装置(1C+级)。5反对将下腔静脉滤器作为肺栓塞的主