肠内营养支持及并发症的防护

,肠内营养支持及并发症的防护,目录,肠内营养并发症的防护、监测及宣教,肠内营养（EnteralNutrition,EN）,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。,EN的历史,1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;1901年Einborn发明十二指肠管;1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;1973年Delany介绍空肠造瘘;1979年，Ponsky和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术近年来，出现腹腔镜下空肠造口术,内毒素及细菌（损害）,肠粘膜屏障（对抗损害）,内毒素&细菌,肠粘膜屏障,1.5kg,20m2,通过淋巴管或血管的移位,对结局的影响：费用住院时间,GALT,肠内营养的优点,保护肠粘膜屏障,肠内营养的优点,符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面,价格低安全并发症少方法简便,肠内营养适应症,高代谢疾病:烧伤/创伤、感染吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷消化道瘘短肠综合症炎性肠道疾病急性胰腺炎慢性消耗性疾病纠正和预防手术前后营养不良其它特殊疾病：肝功能不全、肾衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病等,烧伤营养的必要性烧伤病人代谢率相当于正常人的2-2.5倍大于70%烧伤静息能量消耗（REE）为正常人的2倍70%烧伤24h蒸发热1392kcal尿氮排出增加2-3倍（正常成人每天排出尿氮10g左右）创面失氮（可按尿氮1/3估计),烧伤病人的营养需要,成人烧伤能量摄人公式,创伤病人营养支持实用处理指南指出：烧伤面积超过20一30的病人，可以用任何现有的公式来估计患者的基本能量需求在国内，第三军医大学提供的公式较接近静态能量消耗值，有一定临床指导价值。烧伤成人能量摄入(KJd)=4184体表面积（）104.6TBSA%,烧伤病人营养支持的目标1.改善营养状况2.促进创面愈合3.二周正氮平衡4.六周恢复体重,治疗手段胃肠内营养为主胃肠外营养为辅营养途径的合理选择平均每天胃肠内营养获热2500Kcal和19g氮占全天营养量的三分之二,烧伤病人的营养需要,肠内营养禁忌症,由于衰竭、严重感染及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍完全性肠梗阻无法经肠道给予营养，如高流量的小肠瘘各种肠内营养入径（鼻胃肠、胃空肠造口等）的特殊禁忌存在违背伦理学的指征，如多器官功能衰竭的终末期患者,肠内营养制剂,肠内营养并发症,胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、便秘、胃潴留代谢并发症：脱水、高血糖、低血糖、高血钾、低血钾、维生素及微量元素缺乏、肝功能异常感染并发症：吸入性肺炎（预防、治疗），管饲污染、输液器械管道污染、造口旁皮肤污染机械并发症：鼻、咽及食管损伤、喂养管阻塞、喂养管拔出困难、造口并发症精神心理并发症：焦虑、消极态度,肠内营养并发症之一,管饲预防堵管的护理,肠内营养,有创置管技术根据创伤大小，再分为微创(内镜协助，如PEG、PEJ)和外科手术下的各类造口技术,无创置管技术主要指经鼻胃途径放置导管,根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中,管饲途径,肠内营养管饲的选择原则,LOGO,导管堵塞的原因,原因,外露段扭曲折叠、肠内段反折,宣教不到位、未及时巡视、缺少临床经验,输入速度过慢、,经管给予不适当的药物、膳食残渣和粉碎不全的药片碎片,未按时冲管,导管固定不牢、异位,喂养管内径小、营养液过于粘稠,针对导管堵塞，防大于治,推荐意见,1.使用肠内营养泵恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液。2.逐渐增加输注液量，维持速度大于50ml/L。3.尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射。4.连续饲食时，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次；药物及饲管输入前后应以1030ml温水冲洗饲管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险。,针对导管堵塞，防大于治,推荐意见,5.一旦发现堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸。6.妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生。,肠内营养并发症之二,误吸的预防与护理,误吸之背景,误吸属于感染性并发症，是最严重的并发症之一误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。这些物质可以是固体，如食物或异物；也可以是液体，如血液、唾液或胃肠内容物。呕吐或反流是胃内容物误吸的原因。,误吸之背景,据报道，一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达3%；鼻饲管使用不当导致的吸入性肺炎为10%-43%，误吸导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，一旦形成ARDS，病死率为40-50%。掌握误吸发生的风险因素及护理对策，帮助患者做到安全喂养，可减少吸入性肺炎的发生，缩短病人的住院时间,节省病人的费用。,预防误吸之推荐意见,1.意识障碍患者，尤其是神志不清以及老年患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率。2.推荐鼻饲时若病情允许应抬高床头30或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位。3.选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择14号胃管。4.推荐延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到胃幽门后。,预防误吸之推荐意见,5.推荐采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。6.推荐通过加热使营养制剂恒温。7.每4小时测定胃内残留量，胃残余量大150ml，应延缓EN使用。8.优先选择螺旋型鼻胃管的应用。9.检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次/4h。10.腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力。,肠内营养并发症之三,肠内营养胃潴留的预防与护理,胃潴留之背景,胃潴留是指以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合症，系胃张力减退，蠕动消失所致，表现为上腹饱胀，返酸嗳气，呕吐胆汁及食物等。当患者遭受创伤、手术、严重感染等打击以后，胃肠道首先受累，其蠕动减慢，排空延迟，消化吸收功能障碍，容易导致胃潴留.胃潴留后易引起返流、误吸致吸入性肺炎而加重病情。,预防胃潴留之推荐意见,1.重症患者在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30-45度。2.在肠内营养开始，及达到全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动1次/46h。3.经胃喂养的患者第1个48h内应每4h检测胃残留量，达到喂养的目标速度后或使用小口径的胃肠管可每6-8h一次。4.胃内残留量200ml，可应用促胃肠动力药物。,预防胃潴留之推荐意见,5.可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养。6.对重度颅脑创伤患者，宜选择经空肠实施肠内营养。7.经幽门后喂养的患者出现胃潴留时，可同时经胃置管减压，继续肠内营养。8.氧供不足情况下肠道喂养则可加重肠粘膜缺血，血流动力学稳定，乳酸2mmol/L时，应暂停EN。,肠内营养并发症之四,血糖调控与护理,血糖调节之证据,危重症患者由于胰岛素抵抗等因素常伴有应激性高血糖。肠内营养病人由于吸收不均衡等原因可导致血糖波动，高血糖及血糖差异度过大和病死率密切相关，合理的肠内营养支持结合血糖调控已成为改善肠内营养患者预后、提高生活质量的一个重要环节。,血糖调节之推荐意见,1.对应用肠内营养的患者，尤其是危重症患者，应密切监测其血糖波动情况，控制目标血糖控制在6.110mmol/L范围。2.危重患者使用持续静脉胰岛素治疗优于皮下给药。3.血糖的监测可采用动静脉血糖和/或快速末梢血糖。4.肠内营养开始后的1224h，在血糖控制于目标血糖之前必需每0.51h监测末梢血糖或动静脉血糖。5.选择低碳水化合物营养制剂可有效控制血糖。,肠内营养并发症之五,腹胀、腹泻、肠蠕动亢进,与管饲喂养有关,与管饲喂养无关,肠内营养并发症之五,与管饲喂养有关的腹胀、腹泻、肠蠕动亢进原因（1）纤维摄入不足（2）快速灌注（3）微生物污染（4）高渗配方（5）碳水化合物吸收不良（6）不耐受乳糖（7）脂肪吸收不良（8）胃排空迅速（9）冷的营养液,腹胀、腹泻、肠蠕动亢进之预防与处理,（1）应用含纤维配方（2）从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高（3）操作卫生、规范（4）尽可能用等渗配方或将营养液稀释至等渗（5）应用水解程度高的营养液（6）应用不含乳糖的营养液（7）应用低脂营养液（8）将营养液稍加热,肠内营养并发症之五,与管饲喂养无关的腹胀、腹泻、肠蠕动亢进原因（1）同时进行药物治疗，如抗生素滥用引起的肠道菌群紊乱，假膜性肠炎等（2）低蛋白血症（血清蛋白低于30g/L），引起肠黏膜萎缩（3）胃肠道功能障碍或其他疾病,腹胀、腹泻、肠蠕动亢进之预防与处理,（1）停用可能引起腹泻的药物（2）静脉补充白蛋白以纠正低蛋白血症，同时从小剂量及低浓度的营养液开始进行肠内营养，使患者逐渐适应（3）必要时补充胰酶；改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养,肠内营养并发症之六,便秘的护理,便秘之背景,现今临床工作中肠内营养制剂多为少渣、少纤维、易消化吸收物质，如混合稀释的水量不足则很容易导致便秘的发生。加上患者长期处于卧床状态,饮食结构不规范，则加重了便秘的隐患。便秘若不能及时改善，由于粪便在肠道内储存时间过长，会引起腹胀，腹痛，甚至导致异常发酵，产生大量对身体有害的毒素，引起头晕，头痛，口臭等症状.因此，应给予便秘患者及时有效的护理，缓解症状，增强患者舒适。,便秘之推荐意见,1.推荐增加食物纤维，尤其是可溶性纤维的摄入可以增加排便次数、排便量，从而达到了改善便秘的效果。2.术后病人或危重病人及早进行肠内营养，可以缓解便秘。3.推荐摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证肠道供血，促进肠蠕动，改善便秘。,肠内营养监测,一、临床观察临床表现：生命体征、黄疸、水肿或脱水、胃潴留、排便情况、腹部体征体重：可评价营养支持效果摄入量及出入水量：每日能量、蛋白质及微营养素的摄入情况；判断体液平衡状况输入管道：喂养管位置是否正确、是否阻塞、有无感染,肠内营养监测,二、实验室监测血常规：反映机体感染、贫血、细胞免疫等状况，判断有无感染性并发症；总淋巴细胞常作为营养评价指标之一。肝功能：了解肝脏对营养素的代谢能力及营养支持对