伤口分类、评估

伤口分类、评估及记录,什么是伤口,伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏。有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。,了解皮肤,人体最大的器官。占体重的16%，约4-5公斤。表面积约两平方米。pH值为45-55，是弱酸性。,皮肤的结构,表皮层真皮层皮下脂肪层再下层为筋膜、肌肉组织及骨头,表皮层,最外层皮肤由上皮组织组成身体各部位表皮薄厚不均0.05cm-0.8cm无血管,真皮层,皮肤的主要部分由胶元蛋白及弹性纤维两种结缔组织组成真皮组织中含有血管、淋巴管、感觉神经末梢、汗腺管、毛囊等,皮肤的功能,感觉功能保护功能体温调节的功能维持身体形象的作用免疫作用助vitD形成的功能,伤口愈合的三阶段,炎性期增生期成熟期,炎性期,主要参与的细胞： 血小板、嗜中性白细胞和巨噬细 细胞的活动现象： 凝血、炎性反应 伤口的特征：红、肿、热、痛 持续时间：0-3天,增生期,主要参与细胞：巨噬细胞、纤维母细胞 和上皮细胞细胞活动现象：肉芽组织出现，伤口填补缩合，上皮细胞再生。持续时间：1-21天伤口特征：鲜红色，伤口缩小，上皮增生覆盖。,成熟期,主要参与细胞：巨噬细胞、胶原蛋白细胞活动现象：血管萎缩，胶原蛋白重组伤口特征：伤口瘢痕收缩，上皮覆盖完成，颜色变浅，抗拉力增强。持续时间：21天至数年,肉芽组织,正常肉芽组织鲜红的颗粒状的质地柔软触之易出血肉芽的结构新生毛细血管纤维母细胞炎性细胞,伤口的分类,可根据伤口愈合的时间、受伤的原因、受伤的程度及阶段、伤口受污染的状况和伤口组织的颜色等有多种分类。以愈合时间长短分为：急性伤口 慢性伤口,急性伤口,指愈合过程符合经典的创伤修复时间能自愈的伤口能快速正常的愈合愈合起于止血阶段主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分沾染伤口,慢性伤口,愈合时限延长的伤口需借助外力才能愈合的伤口不能正常愈合因血液供应匮乏，缺少止血阶段沾染或污染的伤口，发生感染后形成,以皮肤组织受损的阶段分类,分为第一期第二期第三期第四期,第一期,血管受阻皮肤完整出现指压不变白的红印,第二期,皮肤破损但未超过真皮可出现水泡,第三期,表皮和真皮完全受损深达皮下组织可出现坏死组织和凹洞,第四期,深至筋膜、肌肉和骨头伤口穿透皮下组织有广泛的损坏有坏死组织或黑痂,以伤口受污染的状况分类,清洁伤口：术前没有可见炎症，术中没有破坏无菌技术原则。污染伤口：涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。感染伤口；发现有急性细菌性炎症、有脓性物体及坏死组织溢出。,以伤口的颜色分类,红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖,伤口评估的目的,提供伤口现状资料评估和制定伤口治疗和护理计划以相同的方法及工具去评估伤口，以便于沟通预计可能需要的治疗时间和成本,完整的伤口评估,个人因素全身性因素局部性因素,个人因素,营养的评估疼痛的评估心理、生理、社会等的评估,全身性因素评估（一）,年龄老化：炎性反应减缓；新血管与胶原蛋白合成减少；皮脂腺分泌功能减缓，皮肤干燥。营养缺乏：体重、血清蛋白、转铁蛋白、三头肌皮皱厚度、VitA.B.C.D及锌是促成白血球和肉芽增生的主要营养物质。组织血流灌注不足：组织的氧分压须32mmHg，以维持细胞的再生、胶原蛋白的合成及白血球的活性。,全身性因素评估（二）,免疫系统受损：爱滋病、癌症、化疗、放疗病人，细胞分裂受阻，白细胞减少。神经系统受损：患者的感知觉或运动受损。凝血机能不全：阻碍了伤口愈合第一步“止血功能”长期使用类固醇类药物：抑制炎性期，抑制纤维母细胞及表皮活动。,局部性因素评估,伤口的大小和深度伤口感染伤口结痂、异物和坏死组织伤口基底过于干燥伤口基底有过多渗液伤口表面有血纤维蛋白覆盖伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫,伤口评估的步骤,收集资料测量伤口记录伤口的情况,收集资料,导致伤口的原因患者的整体情况影响伤口愈合的因素肉眼观察伤口的情况,伤口测量,伤口的长、宽、深和坑洞2维面积评估：尺子测量伤口的长和宽3维面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长和宽，其方向用时钟描述。体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸出看体积。泡沫模型 照片,类型 感染 部位 疼痛 測量伤口 滲出液、气味 皮肤及组织 受损的程度 潛行深洞/ 皮肤及伤口 坑道、边缘及 基部組织的颜色周围的皮肤,伤口局部的评估,定期评估,伤口基底部的评估,基底部的颜色肿胀干燥渗液过多基底部结痂、异物,渗出液量的评估,少量：伤口表面湿润，沾湿敷料25%以下中量：渗出液沾湿敷料的25%-75%大量：大量渗出液沾湿敷料的75%-100%,渗出液的评估,颜色：浆液-清澈 带血浆液-清澈混有血液 脓性液-黄色、绿色、黄褐色、 粘稠或稀薄气味：伤口感染产生臭味。 金葡感染为粪臭味 绿脓感染为腥臭味,伤口周围皮肤的评估,颜色红斑苍白完整性浸渍、皮炎、糜烂水肿,伤口感染,定义：微生物生长在伤口上伴有组织反应，组织反映的程度依赖于宿主对侵入的微生物的抵抗。 抵抗程度由许多因素决定，如一般健康状况，营养状况，药物和组织受损程度等决定。,伤口感染,局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭全身性：发热、白细胞升高细菌培养：细菌数大于100000个/ml伤口延迟愈合,伤口样品培养目的,找出引起伤口感染的细菌诊断出是伤口菌集或感染找出细菌对抗生素的抗药性和敏感性评估抗生素的效用,细菌培养的注意点,伤口需用无菌盐水冲洗干净及拍干。目的是移走表面性细菌，脓液或异物。不可取用脓液作为标本取样应取较深部组织的渗液以棉棒旋转各不同10点处取样棉棒不可碰到周围皮肤,用生理盐水冲洗伤口 去除过多的分泌物 以十点的方法抹试（如图所示）,细菌培养方法,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,3,伤口评估记录表(一) 姓名： 性别： 年龄： 科室： 病历号： 日期： 一、一般情况 伤口类型：_ 程度分期：_ 曾接受何种治疗与处理：_ 影响伤口愈合的因素： 口年龄 口营养不良 口恶液质 口糖尿病 口Vit 缺乏 口行动不便 口不遵医嘱 口过度肥胖 口传染病 口过敏症 口贫血 口药物治疗 口免疫抑制剂 口长期使用抗生素 二、伤口评估 部位： (见图) 伤门大小： 长度 _ 宽度 深度 潜行 伤口条件状况： 无菌 污染 感染 伤口周边情况： 不显著 红斑 苍白 坏死 浸渍 水肿 色素沉着 伤口颜色： 红色组织 黄色组织 黑色组织 伤口渗液： 量： 少量 中等 大量 性质： 血清样 带血浆液样 脓性 颜色： 黄色 黄褐色 绿色 红色 气味： 无味 臭味 伤口疼痛： 长期