胸外科微创诊疗进展

胸外科微创诊疗进展,腔镜的发展历史,纤维支气管镜和电子胃镜,气道内超声的历史,1992Hurteretal首次报道气道内超声:可行性、初步的结果放射状探头显示了支气管腔内肿瘤、支气管壁、肺实质、肺动脉气道内金属支架的评价(Thorax1992)2004Yasufukuetal凸面探头与支气管镜一体化对外科切除标本的初步研究(OncolRep2004),支气管内超声(EndobronchialUltrasound,EBUS),Radialtypehigh-frequencyultrasonography（辐射探头、环形扫描）中央气道、外周气道Convex-probeendobronchialultrasonography(CP-EBUS)（凸面探头、扇形扫描）EBUS-TBNA,判断肿瘤侵犯支气管壁的深度早期肺癌光动力治疗？、切除的范围评价气管、支气管旁的病灶（引导穿刺）,环扫气道内超声中央气道,EBUSImageandAnatomyofBronchialWallStructures,Layers12:Mucosa,submucosa,muscle34:Cartilage56:Adventitia,RadialTypeEBUS外周气道外周病灶的评价、定位及引导活检,UM-3R(O.D.=2.5mm),UM-S20-20R(O.D.=1.7mm),带鞘超声探头,带鞘的超声探头到达外周肺病灶，并显示病灶的声像,退出探头，送入活检钳和刷得到标本,EBUS-TBNA,EBUS-CP气道内超声检查：发现肺门纵隔病变能量多普勒：病变的血管供应、分辨血管超声引导下针吸：实时监测,EBUS-TBNA,肺癌淋巴结分期术前分期术后评估化疗重新分期邻接气管或大气道的肺癌诊断纵隔病变的诊断和治疗,LNassessablebyEBUS-TBNA,LNassessable2,4,7,10,11,12,淋巴结,肺门、纵隔诊断方法影像学：CT、PET-CT病理：根据影像学提示穿刺CT监测（非实时）穿刺超声引导下穿刺（气道、食道）纵隔镜、VATS,经支气管吸引针活检(TBNB),NA-1C-1NA-2C-1,Wangs,阳性率：2089,EUS-EBUS:CompleteMedicalMediastinoscopy,EBUS-TBNA,纵隔病变（结核、淋巴瘤，等）基因检测靶向治疗EBUSbiopsy,方法学,设备、器械超声设备、超声支气管镜、穿刺针及配件术前准备操作步骤标本处理,外径:6.9mm扫描范围：50度器械管道：2.0mm光学：向前倾斜35度,NA-201SX-4022,术前准备,器械的准备检查穿刺针、注射器（负压）、水囊患者的准备CT或PET-CT麻醉：局麻、全麻（静脉麻）局麻镇静镇痛：利多卡因、咪唑安定、芬太尼（度冷丁）路径：经口、经鼻、经气管插管（8）、经喉罩,操作步骤,进镜先常规支气管镜检查支气管镜轻轻下压（30度前倾）与目标有一定距离（前端有超声探头）充胀水囊气管：0.5ml支气管：0.3ml同时、交替观察超声声像及支气管镜下结构调整支气管镜的方向，向前、向后确定目标病灶后，多普勒观察，测量及记录,操作步骤,穿刺固定：送入穿刺针（针尖在套管内）明确穿刺点调整并固定穿刺套管：刚好看到套管尖进针内芯稍外拔、开锁推出并看到针尖，观察超声的同时缓慢进针同时，助手在病人口边固定并轻轻助推,穿刺,明确在病灶内内芯向下轻推数次，清理针腔，拔出内芯接上负压抽吸：1020次松开负压(穿刺针在病灶时），将穿刺针退到套管拔出穿刺针,标本处理,涂片开头的几滴制作涂片现场检查组织块穿刺针内芯把块状物推出在滤纸上冲洗液液体离心,国内开展情况,2008年开始国内中心中心城市已开展取得了良好效果是一项较实用的技术,注意事项,水囊的气泡内芯的位置及作用穿刺针针尖助手的配合标本的处理,培训EBUS-TBNA,纵隔、肺门的解剖有关的文献、专著、录像专门训练，观摩、进修静脉麻醉、局麻方法、技巧，助手标本处理、穿刺次数、现场病理片检查超声医师、超声知识,EBUS-TBNA的局限性,不能到达段（叶）支气管部分淋巴结无法到达标本量,小结,EBUS-TBNA是近年来呼吸介入中最重要的进展之一，是TBNA的里程碑。对纵隔肺门的病变：安全、高效将来：外周病变治疗有一定的局限性：组织块,ElectromagneticNavigationBronchoscopy(ENB),Usingthepatientsnaturalairways,theiLogicSystemprovidestheabilitytodiagnose,stage,andpreparetotreatdistallunglesionsinoneprocedureProvidessafeandefficientaccessfornon-operablepatientsCarriesa3%orlessriskofpneumothorax1,Source:Eberhardt,R,etal,CHESTJune2007:1800-1805,ElectromagneticNavigationBronchoscopy(ENB)ProcedureOverview,CT-Scan,DICOMCD,PlanningSoftware,PlannedPathwayFile,Navigation,Biopsy,Treatment,ElectromagneticNavigationBronchoscopy(ENB)ProcedureOverview,LocatableGuide(LG):360steerabilityfornavigationtolesionsandlymphnodes,ExtendedWorkingChannel(EWC):LockEWCinplaceforinsertionofbiopsytoolsandothercatheters,PatientSensorTriplets:PlacedonpatientandaretrackingsensorstoshowLGpositionandaccountforpatientmovement,LocationBoard:createselectroma