误登杆塔伤亡事故案例标识不清操作程序不精细

第0页，共14页,湖南衡阳“1.26”误登杆塔人身死亡事故,成都电业局安全监察部2008年12月,第1页，共14页,一、事故经过2007年1月24日-27日，衡阳电业局对110kV酃（音：ling）牵I线全线停电，由衡阳电业局高压检修管理所进行110kV酃牵I线16#-1、16#-2、90#杆塔迁改工作，同时对酃牵I线1#-118#杆及110kV酃牵I线衡北支线144杆登检及瓷瓶清扫工作。,衡阳“1.26”人身死亡事故,第2页，共14页,酃牵I线1#-118#杆及110kV酃牵I线衡北支线144杆登检及瓷瓶清扫工作分成三个大组进行，分别由高检所线路一、二和带电班负责。带电班负责衡北支线144杆停电登杆检查工作。1月24日，各工作班在挂好接地线，作好有关安全措施后开始工作。1月26日带电班的工作，又分成4个工作小组，其中工作负责人莫运军和作业班成员王彤一组负责酃牵I线衡北支线3133杆登检及瓷瓶清扫工作。,衡阳“1.26”人身死亡事故,第3页，共14页,11：30左右，莫运军和王彤走到平行带电的110kV三酃线35#杆下（原杆号为：酃牵II衡北支线32杆），在都未认真核对线路名称、杆塔编号的情况下，王彤误登该带电的线路杆塔，在进行工作时，造成触电，并起弧着火，安全带烧断，从约23米高处坠落地面，当即死亡。,衡阳“1.26”人身死亡事故,第4页，共14页,现场简图,衡阳“1.26”人身死亡事故,第5页，共14页,二、事故原因（一）事故直接原因1、工作监护人严重失职。莫运军是该小组的工作负责人（工作监护人），上杆前没有向王交代安全事项，没有和王共同核对线路杆号名称，完全没有履行监护人的职责。,衡阳“1.26”人身死亡事故,第6页，共14页,2、死者王彤安全意识淡薄，自我防护意识差，上杆前未认真核对杆号与线路名称，盲目上杆工作。3运行杆号标识混乱。110kV三酃线为3年前由110kV酃牵II线衡北支线改运行编号形成，事故杆塔三酃线35杆上原“酃牵II线衡北支线32”杆号标识未彻底清除，仍十分醒目，与“三酃线35”编号标识同时存在，且杆根附近生长较多低矮灌木杂草，影响杆号辨识。,衡阳“1.26”人身死亡事故,第7页，共14页,（二）事故间接原因1检修人员不熟悉检修现场。衡阳局高检所带电班工作人员不熟悉检修线路杆塔具体位置和进场路径，且工作前未进行现场勘查，工区也未安排运行人员带路，是导致工作人员走错杆位的间接原因。,衡阳“1.26”人身死亡事故,第8页，共14页,2现场安全管理措施的有效性和针对性不强。班组作业指导书危险点分析过于笼统，缺少危险点特别是近距离平行带电线路的具体预防控制措施。工作组检修工艺卡与班组作业指导书脱节，只明确检修工艺质量控制要求，缺少对登杆前检查核对杆号的要求和步骤，对登杆检修全过程的作业行为未能有效控制。,衡阳“1.26”人身死亡事故,第9页，共14页,3线路巡线小道及通道维护不到位，导致小道为杂草灌木掩盖，难以找到，且通行困难，给线路巡视及检修人员到达杆位带来很大不便。,衡阳“1.26”人身死亡事故,第10页，共14页,三、暴露的问题1生产管理存在明显漏洞。线路杆号标识混乱，线路巡视通道和线路走廊清障不及时、不彻底，存在明显的管理违章和装置性违章。2现场标准化作业管理不认真。作业指导书实用性、可操作性不强，危险点分析和预防措施不足，不能有效控制多工作组作业时人员的工作行为；作业指导书现场应用存在表面化、形式化现象，未能有效发挥保证作业安全、控制作业质量的作用。,衡阳“1.26”人身死亡事故,第11页，共14页,3现场勘察制度执行存在薄弱环节。本次工作现场较为复杂，有3条平行的110千伏线路，分别为“110kV酃牵I线”、“110kV三酃线”、“110kV茶酃线”，且距离都不远，容易发生误登杆塔，但开工前工作负责人和工作票签发人并未对现场进行认真勘察，以致没有提出针对性很强的防止误登杆塔的措施。,衡阳“1.26”人身死亡事故,第12页，共14页,四、防范措施1加强教育培训工作。首先是要加强班长的教育培训，提高其安全意识和管理素质，让他们能自觉执行电业安全工作规程和有关安全管理的规定，真正当好带头人；,衡阳“1.26”人身死亡事故,第13页，共14页,其次是要加强班级工作人员的责任心和安全意识的培训，重点做好“两票”执行、安全措施设置、正确的工作安排、作业危险点分析、标准化作业、严重违章行为的界定等方面的培训工作，让作业人员知道该做什么，不该做什么，怎么做。通过培训，让他们真正懂得遵章守纪的重要性，树立正确的安全意识观念，保命意识，做到三不伤害。,衡阳“1.26”人身死亡事故,第14页，共14页,2现场作业必须保证危险点分析控制措施100到位，作业中所有的危险点分析控制措施要落实到具体的责任人。3加强线路生产管理工作：一是线路的标准化作业要认真研究，线路标准化作