外周神经阻滞

外周神经阻滞佘乾斌陈婕20160418外周神经阻滞具有对机体影响小、恢复快、节省医疗费用等优点，有阻滞不全、患者紧张等缺点。超声定位法神经电刺激法盲探异感法超声可实时的观察目标神经的局部结构、穿刺针的行进路线、局麻药的扩散，最大程度保证效果，减少患者不适和并发症。神经刺激仪高频探头（613MHZ）优点清晰度好。缺点穿透力弱。适用于浅部神经，如臂丛。低频探头（25MHZ）优点穿透力强；缺点清晰度低。适用于深部神经，如坐骨神经。神经及周围结构的超声回声表现组织超声成像静脉压缩性无回声（黑色）动脉搏动性无回声（黑色）脂肪低回声（黑色）筋膜高回声（白色）肌肉低回声及高回声条带（黑色及白色）肌腱高回声（白色）神经低回声（黑色）神经内、外膜高回声（白色）局麻药无回声（黑色）。操作基本手法与技巧四个操作手法P向探头施加压力，使目标更清晰。A依照神经走形滑动探头。R旋转探头，显示神经横纵截面。T倾斜探头，使声束与神经垂直。辨方向移动或翘起探头一侧，辨别内外侧。辩标志辨别图像中的标志性结构血管、肌肉、骨骼。辩目标根据标志性结构和目标神经的局部解剖关系、神经纵截面和横切面的不同超声图像特征，确定目标神经。超声探头、穿刺针和目标结构三者的相对关系，超声引导下的神经阻滞可分为长轴/短轴平面内技术和长轴/短轴平面外技术。超声引导下上肢外周神经阻滞超声引导下下肢外周神经阻滞超声引导下上肢外周神经阻滞肌间沟入路臂丛神经阻滞锁骨上入路臂丛神经阻滞锁骨下入路臂丛神经阻滞腋窝入路臂丛神经阻滞臂丛神经解剖臂N丛是由C5C8及T1脊神经前支组成，少部分C4和T2前支的小分支也有参与。各神经根分别由相应的椎间孔发出，穿出前、中斜角肌间隙后分为上中下三干。三干锁骨下血管形成锁骨下血管鞘，穿过第一肋和锁骨下后形成三束并发出支配上肢的终末神经总体来说，臂丛神经支配上肢的感觉和运动。肌间沟入路联合腋窝入路臂丛阻滞几乎可以完全阻滞上肢。超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞患者常规监测、开放静脉通道，适当镇静（可给予咪达唑仑005MG/KG，芬太尼1UG/KG），吸氧，侧卧位，患侧在上。选择高频探头，深度调至23CM。将探头在环状软骨水平横置于颈部中央，然后向外侧移动，从内向外依次可以看到气管、甲状腺、颈总动脉、颈内静脉、前斜角肌、臂丛和中斜角肌。臂丛表现为一串类似蜂窝状的回声组织。在超声探头的外侧部穿刺，经中斜角肌推进，使针头位于臂丛的深部，回抽无血后注射局麻药1015ML，可观察到局麻药扩散。将针退至皮下，调整进针角度，将针尖推进至臂丛上方回抽无血后再注射局麻药1015ML。观察麻药扩散情况，直至臂丛完全被液性暗区包围。肌间沟臂丛阻滞并发症膈神经阻滞喉返神经阻滞椎管内注射局麻药中毒颈交感神经节阻滞气胸臂丛神经损伤超声引导下腋路入路臂丛神经阻滞AA腋动脉AV腋静脉M正中神经U尺神经R桡神经超声引导下腋路入路臂丛神经阻滞患者常规监测、开放静脉通道，适当镇静，吸氧，平卧，头转向对侧，患肢外展90。在胸大肌和肱二头肌交接处（腋窝皮肤皱褶下缘），将探头长轴与腋动静脉和臂丛神经垂直。先寻找腋动脉。以腋动脉为中心，外上方正中神经，下方桡神经，内侧尺神经，外侧偏下方稍远处肌皮神经。腋路臂丛阻滞并发症局麻药中毒注射局麻药之前回抽是避免局麻药中毒最有效的方法。超声引导下下肢外周神经阻滞股神经坐骨神经（LABAT点入路）股外侧皮神经闭孔神经腰丛隐神经股神经解剖FI髂筋膜FL阔筋膜FS股鞘IPM髂腰肌PECT耻骨肌超声引导下股神经阻滞适应症大腿前面、股骨、膝关节手术。体位平卧，患肢稍外展探头位置平行腹股沟韧带置于腹股沟之上。进针方向外侧，推进至股神经深部。局麻药510ML超声引导下股神经阻滞FA股动脉FV股静脉FN股神经超声引导下股神经阻滞平面内进针法显现阻滞针到达股神经处FA股动脉箭头股神经FV股静脉LA局麻药超声引导下坐骨神经阻滞适应症膝部、胫腓骨、踝关节和足部的外科手术。体位平卧，患肢稍外展探头位置与坐骨神经走向垂直进针方向内侧/外侧。局麻药1520ML超声引导下坐骨神经阻滞LABAT点定位在股骨大转子与髂后上嵴之间做连线，过其中点做连线的垂直线。此垂直线与股骨大转子和骶裂孔连线的交点。超声引导下坐骨神经阻滞超声引导下股外侧皮神经阻滞适应症大腿前外侧至膝关节的皮肤，臀部外侧及坐骨粗隆下大腿上2/3的皮肤探头位置平行腹股沟韧带放置，探头外侧在髂前上棘部位。局麻药3ML超声引导下股外侧皮神经阻滞超声引导下闭孔神经阻滞适应症在经尿道膀胱外侧壁切除术时抑制内收肌收缩，膝关节内侧手术操作。探头位置在腹股沟韧带内侧1/3水平，并稍向头侧倾斜，耻骨肌下方。局麻药35ML超声引导下闭孔神经阻滞其他局部麻醉局部浸润麻醉沿手术切口分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢。表面麻醉将渗透作用强的局麻药与局部皮肤、黏膜接触，使其透过皮肤、黏膜而阻滞浅表神经末梢所产生的无痛状态。静脉局部麻醉以一定容量局麻药充盈与神经伴行的静脉血管，局麻药可透过血管而扩散至伴行神经而发挥作用。局部浸润麻醉1适用于病灶表浅的手术，其最大的优势是患者意识清醒，对身体各项变化感受敏锐，经历手术操作时可与手术医师充分沟通，最大限度地避免功能区的损伤。2局麻药的起效主要决定于PKA，PKA越小，麻醉起效越快。3局麻药作用强度取决于脂溶性，脂溶性越高，作用越强。4局麻药作用时间取决于蛋白结合力，蛋白结合率越高，作用时间越长。浓度最大剂量MG/KG作用时效（MIN）普鲁卡因051071530氯普鲁卡因1020113060利多卡因05104560120甲哌卡因05104560120布比卡因025053180360罗哌卡因0250753180360选择局麻药的注意事项1、怀孕能增加神经对局麻药的易感性。2、由于其在胎盘的蓄积，怀孕妇女禁用甲哌卡因。3、布比卡因及依替卡因在同等剂量下有较高的心脏毒性。4、左旋布比卡因给药剂量与布比卡因相同，但心脏毒性较小。5、依替卡因运动阻滞强于感觉阻滞。6、大剂量的丙胺卡因可导致高铁血红蛋白血症。7、氯普卡因可被血浆中的胆碱酯酶快速水解。8、普鲁卡因代谢产物为对氨基苯甲酸，可能导致过敏反应。9、增加局麻药注射部位的灌注可加速药物的消除，并缩短作用时间，也将导致局麻药全身吸收量增大。局麻药中加入血管收缩药，如肾上腺素，可延长其作用时间。10、除可卡因和罗哌卡因外，其他局麻药都是血管扩张剂。气道表面麻醉用于经口腔清醒气管插管1首先使用喷雾法完成咽喉表面麻醉，经声门注药法完成气管黏膜表面麻醉。2局麻药雾化吸入法3经环甲膜穿刺法4气道神经阻滞法潜在并发症过度镇静、局麻药中毒、气道梗阻、喉痉挛、支气管痉挛、气道损伤。静脉局部麻醉适应症能安全放置止血带的远端肢体手术，手术时间一般在12H内为宜。禁忌症有痉挛性疾病史、外周神经病史；脓毒血症和低血容量；镰状红细胞或类似疾病；局麻药过敏史。并发症1注入静脉系统内的药物放松止血带后或漏气致大量局麻药进入全身循环所产生的毒性反应。2一过性低血压、缺氧和酸中毒；不全阻滞；止血带痛等。静脉局部麻醉预防1选择适合药物，减少使用量利多卡因最为常用。上肢05利多卡因，3050ML或2利多卡因，1215ML下肢05利多卡因，50100ML或2利多卡因，1530ML2充分驱血，远离止血带区域注射，药物注射时间不短于90S。3减少止血带疼痛。4防止缺血。5药物注射和松止血带之间时间间隔不少于20MIN。局麻药的毒性反应血液中局麻药的浓度超过一定水平而引起中枢神经系统和心血管系统的异常反应。首发为中枢神经系统兴奋症状（89），随即出现心脏毒性反应（55）。最常见的症状有惊厥（68），心动过缓（27），低血压（18），意识丧失（7），心脏停搏，恶性心律失常。一般局麻药中枢神经系统毒性出现先于心脏毒性，而布比卡因相反。局麻药的毒性程度与其作用强度呈正比。抢救流程保证气道通畅，充分供氧。给予苯二氮卓类，有心血管不稳定的患者避免使用丙泊酚。按基础或高级生命支持要求调整药物和尽可能延长复苏。避免使用血管加压素、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂和局麻药。尽早使用脂肪乳剂。局麻药中毒预防应用局麻药的安全剂量局麻药溶液中加用肾上腺素等缩血管药物。但患心血管疾病或甲状腺功能亢进者不适用，局部阻滞时禁用。防止局麻药误入血管回抽操作时警惕毒性反应的先驱症状。地西泮和其它苯二氮物，抗惊厥作用确切，对循环干扰小。以上措施不能完全避免局麻药中毒可能，还应准备抢救药物和气管插管设备。镇静术镇静术不仅用于术中椎管内麻醉或区域神经阻滞麻醉的复合，也广泛用于手术室外如消化道内镜及气管镜等检查与治疗，以及ICU机械通气的患者。适度镇静运用一种或多种药物，对患者意识水平产生轻微抑制，以缓解患者焦虑及恐惧的情绪，减轻疼痛和其他伤害性刺激，提高患者舒适性，同时保持连续自主的呼吸，为物理刺激和（或）语言指令做出适当反应的能力，以便术者的配合。MAC诊断或治疗过程中一项特殊的麻醉管理，监护控制患者的生命体征，并根据需要适当给予麻醉药或其他治疗。MAC与适度镇静的区别1MAC需对患者在诊疗过程中存在的和潜在的生理紊乱及内科问题进行评估和处理。2MAC在某些特殊情况下，镇静需达到较深水平甚至是短暂的全身麻醉，以适应临床需要。3MAC还涉及术后处理，包括使患者意识完全恢复，疼痛缓解，处理药物相关的副作用。4适度镇静不会出现镇静过深，患者可保持正常的通气功能，不涉及气道及全身麻醉的处理。RAMSAY评分标准使用最广泛的评分系统13分清醒状态46分睡眠状态SAS评分镇静目标控制在34分1分清醒、焦虑和激动不安。2分清醒平静合作、定向力好。3分嗜睡，对指令有反应。4分嗜睡，轻叩眉间反应活跃。5分入睡，轻叩眉间反应迟钝。6分无反应，深睡或麻醉状态。1分不能唤醒对伤害性刺激无反应或有轻微反应，无法交流或对指令应答2分非常镇静对身体的刺激能唤醒，但无法交流或对指令应答，能自发移动3分镇静能被呼喊或轻摇唤醒，但随后又入睡，能对简单指令应答4分安静合作安静、易醒、能对指令应答5分躁动紧张、中度激惹，试图坐起，口头提醒能使其平静6分非常躁动尽管经常口头提醒仍不能平静，咬气管导管，需要固定患者肢体7分危险性躁动试图拔出气管导管或输液管，攀越床栏，攻击医务人员，不停翻滚门诊MAC前评估需进行全面的评估，包括病史及体格检查，尤其是镇静相关的体格检查。评价镇静的风险及现存并发症是否需要治疗。评估手术时间的长短，对选择药物的种类、剂量、监护方法及是否需要进行气管插管至关重要。对于胃镜检查、结肠镜检查等短小手术多采用丙泊酚联合芬太尼和（或）咪达唑仑，即可满足镇静要求。ICU患者镇静目前ICU推荐“方案化镇静”个体化制定镇静目标，根据RAMSAY评分和SAS来调剂镇静剂的用量，使用丙泊酚持续输注，咪达唑仑间断给药。使患者药代动力学稳定，血浆药物浓度无明显波动，便于控制。输注时应采用最小的剂量、最短输注时间。咪达唑仑可产生良好的顺行性遗忘效果，避免撤机后产生恐惧心理。其对循环影响小，在适当的剂量下能保留自主呼吸，提高患者对气管插管或气管切开机械通气的耐受性，但苯二氮卓类药物导致瞻妄发生率明显高于其他镇静药物。丙泊酚输注综合征（PRIS）临床表现乳酸酸中毒、横纹肌溶解、心力衰竭、高钾血症、高脂血症及难治性心动过缓致心脏骤停。对长期使用丙泊酚的患者应严密监测起肌酸激酶、乳酸、电解质及血气分析结果。乳酸尿是丙泊酚输注综合征的早期症状，故一旦发现乳酸尿应该立即停止输注丙泊酚。避免输注速度大于4MG/KG/H，持续时间超过48H右美托咪定用于镇静的优势1具有剂量依赖性的镇静催眠、镇痛、抑制交感神经活性的特性。能使患者血压、心率及术中血流动力学稳定，降低心肌耗氧量，减少围手术期心肌缺血及心梗的发生。2对呼吸影响小，无呼吸抑制作用，可保持对二氧化碳增高的通气反应，不增强阿片类药物的呼吸抑制。3区域神经阻滞联合应用时，使麻醉穿刺操作更人性化，患者依从性增加，躁动发作率降低，对术后认知功能无影响。病例讨论患者男，56岁，体重70KG，因“右手玻璃划伤1H”入院，患者进餐后不慎跌倒将玻璃门砸破并摔倒在碎片中，既往体健。查体见患者右手示指远端指间关节不全离断，右手手背尺侧弧形创口约4CM，内有异物，右手无名指及小指背伸受限，拟急诊行“右手外伤清创缝合术肌腱吻合术断指再植术”。根据上述，可选择什么样的麻醉方式根据上述，可选择什么样的麻醉方式可选择的有全身麻醉、神经阻滞、局部麻醉及静脉局部麻醉。但由于该患者需要清创、肌腱吻合术及断指再植术，单用局部麻醉不能保证阻滞完善；患者为饱胃，选择全身麻醉误吸风险较大；预计手术时间长，选择静脉局部麻醉可能会因此导致麻醉消退。故，选择神经阻滞（臂丛）。患者入室后因伤口疼痛刺激，躁动、呻吟，不能配合，应如何使患者配合完成操作患者入室后因伤口疼痛刺激，躁动、呻吟，不能配合，应如何使患者配合完成操作患者入室后，予心电监护、血压、氧饱和度及BIS检测。面罩吸氧2L/MIN。建立静脉通路。心电监护示心率90100次/分，血压150/90MMHG，SPO295。静脉给予芬太尼005MG缓解疼痛。5MIN后，静脉给予右美托咪定负荷剂量05UG/KG，输注10MIN。此时患者已经不再呻吟、躁动。BIS值为69，处于镇静状态。右美托咪定以0206UG/KG/H持续输注。该患者在镇静状态下，已行超声引导下右侧肌间沟入路臂丛神经阻滞，但尺神经支配不全，应如何处置可再行腋路臂丛神经阻滞或肘关节处尺神经阻滞。该患者在镇静状态下，行超声引导下右侧肌间沟入路臂丛神经阻滞，拔除穿刺针后约30S后，患者突然诉剧烈头痛，尖