人工心脏起搏器的护理及健康指导

心脏起搏器的护理及康复指导心脏的自身起搏系统心脏自身起搏点是窦房结，它位于右心房上部。窦房结接收大脑及其中枢神经的信号从而控制心脏搏动以满足身体各部需要。窦房结传出很小的电信号通过心房，使心房泵出血液到心室，而后电信号至心室使心室收缩。心房心室的顺序起搏即是心律。起搏器的组成部分与电路心脏起搏系统脉冲发生器电路/电池电极导线单极双极脉冲发生器电极导线阳极脉冲发生器电池为给心脏发送电脉冲提供能源电路控制起搏器工作微处理器电极导线组成导体连接器杆绝缘体电极作用探测（感知）心腔内电信号将电刺激传到心肌层起搏器的发展史1954年，应用绝缘导线经静脉送入动物心房进行起搏实验成功。1958年瑞典KAROLINSKA医院植入了世界首列全埋藏式人工心脏起搏器。1964年CASTELLANOS、LEMBERG和BERKOVTIS等成功研究了心室按需型起搏器。1975年，CAMMILLI提出感知呼吸的频率适应性起搏器。1978年，SEYMOURFURMAN植入了世界首列DDD起搏器。经过几十年的发展，永久起搏器已不仅应用于治疗心脏传导阻滞、慢快综合征等严重心律失常，同时还显示了它许多新的作用。起搏器的特征大小如男式手表重量2080克外壳钛金属寿命10年左右控制程控仪遥控起搏器的分类时间导线植入部位起搏方式起搏心腔临时起搏器（一般不超过2周）永久起搏器心内膜起搏心外膜起搏心肌起搏生理性起搏非生理性起搏单腔起搏器双腔起搏器三腔起搏器四腔起搏器四腔起搏器（双房双室），可治疗或预防反复发作的房性心律失常，纠正左室心电机械不同步和左心AV同步不良，得到明显而持久的血流动力学改变。电极导线固定电极的分类被动电极、主动电极主动导线固定旋出时缩回时主动电极的优点可将电极固定于心房、心室的任何部位，较为稳定，不易脱位可松解螺旋，易于拔除电极导线缺点心肌穿孔起搏器常用类型1单腔起搏器只需要一条导线放在一个心腔（右心室或右心房，常用的起搏方式心室按需型起搏器（VVI）2双腔起搏器需要在右心室和右心房分别放置一条导线，如DDD起搏器，功能全面，符合生理要求，可提高心排血量。3频率反应型起搏器起搏器的频率不固定，随人体活动量大小而变化，以满足身体的需要。DDDR起搏器植入在X线下显影双腔起搏器三腔起搏器治疗心力衰竭人工心脏起搏器的分代及功能分代名称问世时间基本功能缺点第一代固律型1958年起搏起搏竞争性心律失常第二代按需型1967年起搏、感知起搏器综合征第三代生理型1978年起搏、感知、各种生理功能起搏器介导性心动过速第四代自动化起搏器1992年起搏、感知、各种生理功能工作参数自动化调整价格较贵日常活动频率适应性起搏固定频率起搏正常心率150100500睡眠醒来静座走路奔跑休息心率BPM心脏跳动的规律特殊类型起搏器1ICD埋藏式自动除颤起搏器治疗恶性室性心律2INSYNC用于治疗顽固性心力衰竭、扩张性心肌病（三腔起搏器）双心室起搏治疗双心室起搏治疗心衰心脏起搏器植入技术设备（手术间人员仪器）麻醉（051利多卡因局麻，2MG/KG较适宜）埋置技术静脉选择头静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉）电极导线固定右室电极固定右心房电极导线固定、冠状动脉窦导线固定阈值测试起搏器埋植心外膜或心肌技术术前准备1患者准备做好患者心理护理，解答患者疑问，消除患者的紧张情绪，取得患者合作2术前教育向患者介绍手术室的环境及手术大概过程和所需时间术前避免受凉指导练习床上排便、排尿、肢体活动方法术前准备术前可进食，术前1日保持充足睡眠术后需平卧2472H，取得病人合作3一般准备完善各项检查血常规、血型、凝血4项、乙肝、心超、胸片、体重、术日晨心电图、生命体征根据选择穿刺部位的不同进行不同手术部位的皮肤准备备皮、酒精清洁皮肤抗生素皮试，建立静脉通路患者洗澡，换干净衣服，更换床单位所需设备透视心电监测起搏分析仪人员准备人员医生心内科医生电生理医生手术室护士技术员循回护士厂家代表操作X线进行透视的工作人员操作流程手术过程12小时局部麻醉静脉入路置放电极导线从头静脉/锁骨下静脉穿刺插入导管将电极送入心腔被动或主动固定电极测试电极性能皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器缝合颈静脉颈外、颈内锁骨下静脉头静脉静脉入路选择导线的放置心室心房制作囊袋连接至起搏器术后观察与护理1持续心电监护，埋藏起搏器部位加压包扎，并放上沙袋，防止切口渗血、血肿，一般放置68小时即可移去2即刻12导联EKG，严密监测心律、心率，注意起搏、感知情况3手术早期（24小时内）病人应平卧，抬高床头时不超过30O，少活动，避免电极移位。31术后24小时可坐起活动，但需注意避免上肢及肩关节的活动32避免右侧卧位，防电极脱位33协助术侧上肢活动，防肩关节僵硬，肢体末端水肿，避免患肢上举或外展动作。协助健侧肢体每日活动3次，防血栓形成4术后短期运用抗菌素（13天），次日伤口换药，78天后即可拆线，如无特殊情况拆线后可出院5测体温每日4次，连续3天术后并发症1感染起搏器和或导线囊袋感染原因与术中的无菌操作情况、手术时限、身体虚弱的老年人、起搏器的大小及埋植的部位均有关预防措施1、术前认真备皮，严格消毒2、术中严格无菌操作3、术后保持局部皮肤清洁干燥，注意观察切口及时换药4、术后3天内监测体温、脉搏、呼吸、血压，常规使用抗生素7天。一旦发现体温升高、切口红肿、发热、疼痛，应及时处理，定时换药，密切观察。术后并发症2出血及囊袋血肿形成原因与术中有效止血、患者自身的凝血机制、是否服用抗凝剂有关预防措施1、配合医生完善各项辅助检查，特别是术前凝血机制的检查2、提醒医生术前停用抗凝剂、抗血小板药物3天，术中操作必须止血彻底3、术后皮囊部位予05KG砂袋68小时，用砂袋压迫时要注意确保砂袋准确置于切口下方囊袋上，而不是在皮肤切口缝合处，以便于囊袋内有积血时及时从切口处渗出，注意压力应均匀，放置要稳固，防止滑脱4、适当延长砂袋压迫时间5、严密观察伤口渗血、渗液情况，严格交接班术后并发症3囊袋和导线处皮肤破溃及坏死与患者体弱消瘦、营养欠佳、脉冲发生器和导线埋植过于表浅、囊袋过紧、自身排异有关4电极移位早期常见（多发生在术后48小时内）原因导线植入不当；入径处固定不牢,术中电极张力不当；心腔扩大；心内膜结构光滑；与过早下床，上肢活动等有关；起搏器在囊袋内发生游走，严重下移；双极导线柔韧性差，脱位率高于单极导线。预防措施1、安置起搏器时电极到位后，测试各项参数满意，嘱患者用力咳嗽、深呼吸及摇晃，待患者电极位置不变后才能将电极固定于皮下2、为保证电极导线与心肌接触的部位稳定可靠，术中应予以电极适当的张力3、术后强调平卧13D，术侧肢体制动，减少电极脱位发生。但即使固定良好，在电极导线与心肌未形成包裹之前，如上臂活动过大超过90，也有脱位的可能，术后1个月内上肢不要过度外展或上举4、注意保持大便通畅，避免用力排便引起电极脱位术后并发症5心肌穿孔当放置电极时张力过大或心脏过大，室壁变薄时易发生6气胸、血胸、气栓、静脉血栓形成、导线断裂原因可能与同侧上肢过度活动、电极与锁骨及第一肋骨间的摩擦有关7感知功能障碍感知不足起搏器灵敏度过低或QRS振幅过低感知过度起搏器误感知了其他信号，出现了起搏现象起搏器综合征由于房室非同步起搏引起的血流动力学障碍，使心排血量下降，多见于单腔起搏（VVI处理措施严密观察心率、心律、血压变化,可通过调整起搏器工作状态及适当的药物治疗缓解症状。术后并发症7感知功能障碍肌肉抽搐发生原因电极和脉冲发生器连接处或绝缘层磨损或渗液造成短路处理措施术后观察患者有无局部肌肉跳动现象；做胸部X片和心电图了解电极的位置状态及起博的功能；必要时,应重新安置起搏器。电池耗竭电池密封不严、电路设计不佳、使用时间较长处理措施对患者进行安置起搏器相关的知识指导,告知起搏器失效所出现的表现,应定期复查,若出现头痛、眩晕、胸痛、气短打嗝,脉搏次数比设置次数少5次等体征时,揭示起博功能异常,及时就诊并随身携带急救卡片,注明起搏器类型、品牌、型号、数字、设置频率等,备好急救用药,以防意外时使用。起搏器媒介性心动过速可见于双腔起搏（DDD）装入起搏器后的生活1旅行埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飞机、火车均可患者应随身携带起搏器卡，卡片注有姓名、年龄、安装起搏器的类型、型号、安装日期等，以便发生意外就近检查机场安检时，不会影响起搏器工作。出示起搏器卡给工作人员，以免造成不必要的误会2工作起搏器患者术后可以恢复正常工作，除非合并器质性心脏病需要休息治疗。对起搏器依赖患者应避免在强电磁场的环境下工作。3运动起搏器患者可从事一般性运动，不必太限制如散步、高尔夫、门球都可以避免有猛烈接触或剧烈震动的运动，如足球、橄榄球、马拉松、竞走、骑马、碰碰车等避免对起搏器有压迫的活动避免剧烈扩胸运动，突然牵拉活动力体位变动，以免直接性损伤引起电极导线断裂或起搏器损害。活动时注意不要过分使用肩臂部位。术侧上肢避免上举，提重物。如举重4电器用品家里或办公室很少有电磁干扰一般的家用电器如电视，电烤箱，微波炉等不会对起搏器有影响手机离开起搏器15厘米以上可安全使用不要将磁铁靠近起搏器5避免医院电磁干扰源干扰起搏器工作因其他疾病就诊时，应将起搏器情况告知医生，以避免对起搏器有不良影响的检查和治疗电烙术经胸除颤体外冲击波碎石放射性治疗射频治疗经皮电针刺激神经仪核磁共振MRI6、日常生活指导可适当做家务和正常工作生活要有规律、戒烟酒、禁饱餐；保持情绪稳定，保证睡眠质量，防止感冒身体锻炼要量力而行，如散步、钓鱼、种花等出院后按医嘱继续服药。外出时随身携带硝酸甘油等急救药品7、患者的自我保健自测脉搏方法及注意事项每天安静时（特别是早上起床时）脉搏，然后记录，如安静时脉搏数少于起搏器频率5次/MIN，并伴有心慌、胸闷等不适，应及时到医院检查若发生心悸、胸闷、头晕、黑曚、持续性呃逆、起搏器上的皮肤持续性跳痛或肿胀、自测脉搏缓慢等，应立即就诊起搏器随访起搏器门诊随访做好随访工作，对安置永久性埋藏式心脏起搏器患者十分重要可及时发现起搏器故障或电池耗竭必要时调整起搏器的工作参数起搏器随访1随访内容患者起搏器治疗效果的评价、起搏阈值、感知功能、电池状态（起搏器使用寿命的估计）等。其中包括体格检查，心电图检查，体外程控起搏器参数。必要时还需做动态心电图、超声心动图及胸片2随访时间说明起搏器使用年限，一般术后1月、3月和6月各一次，而后