胃癌根治术进展

胃癌根治术及治疗进展绵竹市医院陈浩201408概述内容提要内容提要内容提要病因地域因素病因饮食习惯烟硝酸盐、多环芳烃化合物幽门螺杆菌感染NH3HPH利于分解硝酸盐的细菌生长HP感染胃粘膜慢性炎症环境致病因素DNA损伤、诱发基因突变致癌HP代谢产物直接损伤胃粘膜胃慢性疾病和癌前病变遗传和基因抑癌基因P53、ABC、RB等基因缺失或突变；致癌基因KRAS、CMET、EGFR等过度表达病理大体类型早期胃癌粘膜或粘膜下、无论原发灶大小和有无淋巴结转移（小胃癌；微小胃癌）。型隆起型；型浅表型；凹陷型进展期胃癌BORRMANN型肿块型型溃疡局限型型溃疡侵润型型弥漫侵润型组织类型腺癌、乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌胃癌的扩散与转移直接侵润淋巴转移血行转移腹膜种植转移胃癌的淋巴转移站别LN站别全胃胃窦胃体贲门部N11、2、3、4、5、6、73、4、5、61、3、4、5、61、2、3、4N27、8、9、10、111、7、8、92、7、8、9、10、115、6、7、8、9、10、11N312、13、142、10、11、12、13、1412、13、1412、13、14NN分期与UICC的TNM分期统一新版取消了第一站、第二站淋巴结概念制定了固定的淋巴结清扫范围及简明的D1/D2淋巴结清扫临床表现及诊断早期胃癌5年生成率达90，目前，我国早期胃癌不到1040岁以上，既往无胃病史，出现上腹饱胀不适；溃疡疼痛“节律性”发生改变有胃癌家族史有胃癌癌前病变原因不明消化道出血、贫血、消瘦胃镜、消化道钡餐、CT、大便隐血、肿瘤标记物（CEA、CA199、CA125）鉴别诊断消化性溃疡胃间质瘤CD117、CD34过度表达胃淋巴瘤胃粘膜多个大小不等充盈缺损、胃壁不规则肥厚；胃镜粘膜隆起、溃疡、粗大肥厚“卵石样”胃其他良性病变内容提要TNM分期进展TXT1M,SMT1A粘膜（M）T1B粘膜下（SM）T2MP侵润超过粘膜下（SM），局限于固有肌层（MP）T3（SS）超过固有肌层（MP），局限于浆膜下（SS）T4侵润接近浆膜或露出浆膜SE；或侵润胃周围胀器SIT4A癌侵润接近浆膜或穿出浆膜表面，暴露于腹腔。T4B侵润周围脏器T1T2T3T4NN分期与UICC的TNM分期统一新版取消了第一站、第二站淋巴结概念制定了固定的淋巴结清扫范围及简明的D1/D2淋巴结清扫NN00（受检淋巴结数目15个）N112N236N37MM0M1胃癌临床病理分期N0N1N2N3T1ABABT2BABAT3ABABT4ABABCT4BBBCCM1胃癌根治术原则无瘤技术胃切除范围肉眼5CM；远侧部切除十二指肠第一段34CM；近侧部切除食管下段34CM淋巴清扫ADNBDNC切除原发灶，部分转移灶，有癌残留不同部位进展期胃癌淋巴清扫要求术式远端胃切除近端胃切除全胃切除保留幽门胃切除D11、3、4SB、4D、5、6、71、2、3、4SA、4SB、7171、3、4SB、4D、6、7D2D18A、9、11P、12AD18A、9、10、11D18A、9、10、11、12AD18A、9、11P内容提要12组淋巴结12A前12P门静脉旁12B胆总管旁12H后12A12P12B12HD2远端胃和全胃切除时常规清扫12A、12P12B、12H目前尚有争议内容提要切口与探查清扫N15、N14清扫N6、14清扫N12、512A、12P清扫N13、16N16清扫N8、9、11PN11P清扫N7清扫N1、3内容提要早期胃癌治疗内镜腹腔镜缩小手术早期胃癌（EGC）内镜下粘膜切除术（EMR）内镜下粘膜剥离术（ESD）可以整块切除范围2CM甚至更广病理学评价切缘1、并发症2、复发率均低ESDVS开腹手术5年生存率没有显著性差异腹腔镜下EGC术中出血少术后疼痛轻并发症少住院时间短相对于ESD还能淋巴清扫腹腔镜开腹淋巴清扫VS胃节段切除术保留幽门胃切除术远端胃大部切除术近端胃切除胃癌缩小手术胃癌缩小手术AD1N07BD1N07,8A,92、无LN转移，15CM粘膜下癌3、局限于胃周LN及N071、无LN转移的粘膜癌粘膜下癌伴第一站LN和N07，8，9胃癌缩小手术上1/3中1/3下1/3D1D1N07D1N07,8,9SLN最先接受原发肿瘤淋巴引流的淋巴结和首先可能发生微转移的部位。SLN理论认为其组织病理学状态可以代表整个区域淋巴结状态，如果SLN阴性则其它区域淋巴结也不太可能发生转移，因此SLN的检测结果可以作为是否应行淋巴结清扫的依据。SLN评估区域淋巴结状态的准确性和可行性，在乳腺癌的研究中已得到了充分的证明。在黑色素瘤、乳腺癌的MIS治疗中已得到广泛应用，并被证实为准确而切实可行，被称为“过去10年肿瘤外科最有影响的贡献”和“乳腺癌外科治疗史上的一次革命”SENTINELLYMPHNODE,SLNSLN的检查方法1蓝色染料法此方法较为传统，使用美蓝等蓝色染剂，效果不好，需要医师有着很长的学习曲线。2核素探测法因涉及到放射性元素，对人体有一定的辐射作用，同时会对环境造成污染，使用也比较麻烦，没有在临床中推广开，并且设备系统较贵。3荧光探测法此为最新的一种快速、安全的检测方法，使用PHOTODYNAMICEYEPDE观看ICG示踪剂，可以快速找到前哨淋巴结，并且成像在显示器上，缺点是设备系统较贵。北京大学人民医院也是近期开始使用此设备。胃癌的SLN由于胃癌的区域淋巴结淋巴引流错综复杂，故SLN的分布呈多向性和不确定性，并因病人、病灶而异1、具有符合由近及远序贯转移的胃癌转移一般规律、多位于第一站2、但并不都在瘤灶近旁和“跳跃性”转移（SKIPMETASTASIS,SM，以NO7组最为重要）的特点国内曹其彬等报道SLN成功的119例病例，SLN位于N1者占840，检出率依次为NO3、NO4、NO6、NO5组。N2者占160，检出率依次为NO7、NO8。KOSAKA等回顾51例单个淋巴结转移病例，44例分布于第1站（863），7例（3例NO7,4例NO8或NO12）SM至第2、3站（137）ICHIKURA等同样回顾119例只有12个淋巴结转移病例；4单个转移不在胃周，21小弯侧癌转移至大弯侧胃癌淋巴转移具有多向性和不确定性L区癌NO8、NO12组转移率分别为33、28；胃L区癌NO7、NO8组受侵分别占23、25，而M区和U区癌中NO7组转移几率分别为22和19。但SM的SLN功能相当于N1，因为SLN并不限定位置，只要是首先受累的淋巴结就可视为SLNU区癌NO7、NO10、NO11组分别为29、21和21M区癌NO7、NO8、NO12组分别为18、21、15；MISHIMA等报道MARUYAMA等报道不同部位癌灶N2转移情况前哨淋巴结（SLN）导航外科20世纪90年代提出胃癌SLN导航技术，通过LN绘图技术和数字SLN活检来精确了解SLN转移状态理想的淋巴结清扫术应该是根据SLN的转移状态和原发肿瘤的位置、侵润深度、组织类型来具体决定。有研究显示SLN在临床上对于CT1N0M0甚至T2期胃癌淋巴清扫意义较大，准确性和敏感度均高，从而指导区域LN清扫范围。然而，在另一项163例EGC术中冰冻SLN（）患者D2，术后10年复发率21明显低于DI119SLN术后10年复发率无统计学差异标准D2淋巴结清扫