消化系统重症病人的监护徐雅琴

2018/1/201内三科徐雅琴消化系统疾病的重症监护主要内容消化系统疾病的重症监护病案急性重症胰腺炎消化道大出血低钾高钾血症2018/1/202胰腺炎定义胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。重型胰腺炎死亡率为20,有并发症者可高达50。重症急性胰腺炎急性胰腺炎伴有脏器功能障碍,或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者,或两者兼有。常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块,偶见腰肋部皮下淤斑征和脐周皮下淤斑征。可以并发一个或多个脏器功能障碍,也可伴有严重的代谢功能紊乱,包括低钙血症。暴发性急性胰腺炎在重症急性胰腺炎患者中,凡在起病内经正规非手术治疗包括充分液体复苏仍出现脏器功能障碍者,可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险,非手术治疗常不能奏效,常继发腹腔间隔室综合征。严重度分级重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为级，伴有脏器功能障碍者为级，其中72小时内经充分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍的级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。临床表现主要症状1腹痛。表现为突发疼痛，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰腺则呈腰带状向腰背部放射痛。2恶心呕吐80病例开始为较频呕吐，后逐渐减少，吐后痛不缓解。3发热的时相性具有重要的临床意义一周内的发热常源于急性炎症由炎性因子所介导并随胰腺炎症消退而下降。第二至第三周的发热则常见于坏死胰腺组织继发感染。4腹胀早期为反射性肠麻痹，严重时可由腹膜后蜂窝织炎刺激所致。邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张；腹胀以上腹为主，腹腔积液时腹胀更明显；病人排便、排气停止；肠鸣音减弱或消失。5脏器功能衰竭症状低血压或休克、呼吸困难、少尿或无尿、呕血黑便等。有极少数可猝死。临床表现体征1压痛与肌紧张重型出现上腹或全腹压痛、肌紧张并有反跳痛。2黄疸较少由胰头肿胀压迫胆总管引起，表现轻微；较多为胆总管结石继发胆道感染所致，表现较重。黄疸随炎症减轻而消退；若逐渐加深，表示病情恶化。3GREYTURNER征和CULLEN征由于皮下组织被外溢的胰液分解引起的腰部和脐周的皮下淤斑4如触及腹部肿块，常提示发生胰腺及周围脓肿或假性囊肿。5也可出现左侧肺不张或肺炎、左侧或双侧胸腔积液体征。6低血钙可以引起抽搐，但较少见。临床表现全身并发症1急性呼吸衰竭2急性肾衰竭3心力衰竭与心律失常4消化道出血5胰性脑病6败血症及真菌感染7高血糖8慢性胰腺炎临床表现局部并发症一、急性液体积聚二、胰腺及胰周组织坏死三、急性胰腺假性囊肿四、胰腺脓肿实验室检查血淀粉酶起病后612H开始升高，48H开始下降，持续35天。超过500U/L结合临床可以确诊。但其高低不一定反映病情的轻重。尿淀粉酶发病1224H开始升高，升高晚但下降慢，持续12周，适用于就诊较晚的病人。实验室检查血清脂肪酶常在起病后2448H开始升高，持续710天，对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值，且特异性较高。但不能用于早期诊断。其他急腹症也可以升高。血白细胞计数早期就增高，中性粒细胞明显增多。重症者常超过20X109/L。血钙暂时性低钙血症常见，但很少出现手足搐搦。低血钙程度和临床严重程度平行。血钙低至2MMOL/L常提示重症急性胰腺炎。实验室检查血糖暂时性升高常见。持久的空腹血糖高于10MMOL/L常反映胰腺有坏死血脂急性胰腺炎可出现高甘油三酯血症，但也可能是急性胰腺炎的病因。C反应蛋白、乳酸脱氢酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相关蛋白等也可升高。发病后72小时CRP150MG/L提示胰腺组织坏死可能。影像学检查B超发病初期2448H行检查，是诊断胰腺疾病的重要手段，CT作为诊断AP的标准影像学方法。增强CT无创性诊断胰腺坏死的金标准。AP发病72H后，为CT检查的最佳时机，不提倡入院急行CT检查2005年加拿大蒙特利尔重症胰腺炎的病程分期时间主要临床表现急性反应期发病至2周可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症全身感染期2周2月以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为主要临床表现残余感染期23月后主要表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘2018/1/2017病程分期2全身感染期发病2周2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。3残余感染期时间为发病23个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。急性反应期休克肾衰呼衰脑病全身感染期细菌感染深部真菌感染或双重感染残余感染期病程23月后消化道漏全身营养不良症状开始重症急性胰腺炎SEVEREACUTEPANCREATITISSAP后腹膜大量渗出过度炎症反应胰腺感染SEPSIS/SEVERESEPSIS后腹膜残腔感染引流不畅急性胰腺炎的处理原则内科综合治疗（1）饮食急性胰腺炎的饮食应尽量保守，否则易反复。禁食时间应根据症状、体征、血象、淀粉酶、CT等结果而定，腹痛消失、一般情况明显好转可先进纯糖流质，以后进纯素半流，量应逐渐增加，并注意观察症状和化验结果，防止操之过急。（2）胃肠减压胃肠减压对缓解症状，减少胰腺分泌均非常重要。3）制酸药物制酸药物可通过抑制胃酸分泌，提高十二指肠PH，反馈抑制促胰液分素泌，从而抑制胰液分泌。H2受体拮抗剂如雷尼替丁150MG或法莫替丁20MG，1/12H静滴。质子泵抑制剂如洛赛克（LOSEC，OMEPRAZOLE）40MG，1/12H静滴。病情平稳后制酸药可改为口服。（4）生长抑制素或生长抑制素类似物能有效抑制胰腺分泌；减少合并症，降低死亡率。（5）抗生素抗生素的应用分2个阶段，第1阶段经验性用药，第2阶段针对性用药。但在经验治疗期就要定期采集标本进行细菌和真菌培养，根据药物敏感试验选择敏感的抗生素。真菌感染的防治强调预防性抗真菌药物的应用，根据临床可疑症状，如不明原因的高热、精神状态改变、出血等，在2处或2处以上部位找到相同的真菌病原菌就可以做出深部真菌感染的诊断，要立即应用抗真菌药物治疗，不应等待血液培养阳性再作诊断和用药，以免延误治疗时机。（6）补液、保持水、电和酸碱平衡应根据出量决定液体入量，重症者应尽量补充血浆、白蛋白等胶体以维持有效循环血容量和减少渗出。应特别强调，重症胰腺炎由于腹膜后大量渗出，极易引起有效循环血容量不足而发生休克及肾功能不全。因此，早期尽快补充足够的液体非常重要，补液量常需正常的数倍，监测中心静脉压是决定入量的可靠指标。（7）重症胰腺炎或监测生化和血气，及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱。（8）保证营养和热量供给重症胰腺炎有条件应行TPN治疗，要保证热量供给。但高血脂病人应尽量少给或不给脂肪乳，另外重胰腺炎常伴有高血糖，应注意补充胰岛素。1一般护理11休息与体位给予患者一级护理,要求患者绝对卧床休息,保证睡眠,以降低代谢率及胰脏、胃肠分泌,以增加脏器血流量,促进组织修复和体力恢复,改善病情。协助患者采取舒适的体位,可取斜坡位或半卧位,利于呼吸,便于腹腔渗液引流至盆腔。对年老体弱、卧床及意识不清的病人,研究表明将病人床头抬高3045,可以减少反流和误吸的可能。12口腔护理禁食、禁饮、胃肠减压是治疗急性胰腺炎的首要措施,在禁饮、禁食、胃肠减压期间应做好口腔护理。增加黏膜血流量,改善吸收和分泌功能,从而促使炎症因子被吸收,促进肠道功能恢复。每天2次口护,并观察口腔粘膜变化,避免口腔溃疡,真菌感染等。13皮肤护理对生活不能自理的患者,协助其在床上大小便,大小便后用清水清洁皮肤和家属配合帮患者每2H翻身1次勤擦洗、按摩骨突部按摩受压部位；保持床单的整洁与干燥,必要时可在患者骶尾部加垫全棉毛巾如患者年龄大,全身状况差,还可垫上气垫床,除勤翻身外还可经常在骨突处向下按压气垫床操作时防止拖、拉、拽等粗暴动作。预防压疮和下肢静脉血栓形成14营养支持及胃肠功能恢复护理胰腺炎急性期应绝对禁食、禁水,进行胃肠减压,以减少胰腺的分泌。入院后经25D补液等措施使内环境紊乱得到纠正,开始行全胃肠外营养,保证营养均衡供给。经肠外营养2周左右,待肠功能恢复,压痛消失,无明显腹胀,肠鸣音恢复,肛门排气后开始向口服饮食过渡,特别强调忌脂。15心理护理重症胰腺炎死亡率高,且医疗费用昂贵,给患者带来了很大的心理压力,易产生焦虑情绪,导致机体整体功能减弱和抗病能力下降。严重者悲观、消沉,甚至欲放弃治疗。给予针对性的心理疏导，向患者及其家属通俗的讲明本病的病因病理治疗经过做每项操作时,主动解释,以稳定患者心态。在住院治疗及预后方面提供积极的信息,增强战胜疾病的信心。2病情观察监测21生命体征严格监测并记录患者呼吸、脉搏、心率、血压、体温、血氧饱和度等。当脉搏超过100次/分、收缩压小于或等于80MMHG、脉压20MMHG时,应及时扩充血容量,防止患者休克发生当体温超过39或持续高热时,应积极降低体温,控制胰腺坏死或并发感染的加剧。22精神状态调整密切观察患者情绪变化特别是老年或重症患者、神志状态、睡眠情况及治疗心态。要求患者卧床休息,保证充足的睡眠时间,减少探视人数及时间,多与患者及家属沟通,尽快使患者调整心态,稳定情绪,积极配合治疗,以保证治疗的顺利进行。23疼痛观察观察患者腹痛部位、范围、性质、时间及演变过程。其中应密切注意腹痛的演变进展,特别是当患者出现腹部压痛加剧、疼痛范围扩大、腹肌痉挛明显且血压持续下降时,应考虑中毒性休克发生的可能,尽快做好抢救准备工作,为医生争取更多抢救时间。24排泄物观察观察并详细记录患者24H进出水量,保留尿管的患者观察每小时尿量不低于30ML。记录胃肠减压引流物量、颜色、气味等,并保持其通畅。注意灌肠后患者大便的次数、量的多少、性状及颜色。25肾功能检测SAP并发肾功能衰竭。在1周内给予留置导尿,密切观察每小时尿量、尿比重,以判断肾脏微循环功能,每4H检测血尿素氮、肌酐、CO2结合力及电解质。如尿量每小时400ML500ML头昏、心慌、乏力6短期出血量1000ML周围循环衰竭表现五、出血严重程度的临床分级程度出血量MLHBG/L脉搏次/分血压MMHG尿量主要症状轻度10090/6070/50尿少口渴、心悸、眩晕、晕厥重度1500全身总量的30以上12070MMOL/L则为严重高钾血症；血清钾35MMOL/L时称低血钾。高钾血症的病因高钾血症病因细胞内的钾移除细胞体内钾的排泄减少含钾药物输入过多输入库存血过多某些药物的影响（如洋地黄中毒）含钾饮食摄入过多高钾血症的临床表现1肌肉神经症状早期常有四肢及口周感觉麻木、极度疲乏、肌肉酸痛、肢体苍白湿冷。血清钾7MMOL/L时，四肢麻木软瘫，先从四肢肌开始，后发展到躯干，甚至导致呼吸抑制。中枢神经系统表现为烦躁不安或神志不清。2抑制心肌心肌收缩力降低，心搏徐缓，心律失常。严重者可在舒张期心脏停搏。高钾血症的辅助检查生化室检查血清钾55MMOL/L心电图检查T波高尖，PR间期延长，P波下降或消失，QRS波增宽，ST段抬高。高钾血症一般护理措施1绝对卧床休息注意保暖，有肢体活动障碍者协助患者翻身。2吸氧低流量持续吸入12L/分。3严密观察病情监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、心率、节律及心电图波形的变化，特别是注意观察有无神志改变及呼吸困难，必要时行气管插管。4准确记录24H出入量严密观察尿量的变化。5注意酸碱平衡及电解质情况监测电解质平衡及动脉血气检查，协助医生及时处理。同时严格防止高钾血症的发生。高钾血症一般护理措施6保持口腔和皮肤清洁维持良好的卫生，注意呼吸中的气味。按时翻身，预防褥疮的发生。7饮食限制含钾高的食物、药物及盐的代替物。慢性肾功能衰竭者给予低盐优质低蛋白饮食。含钾高的食物包括鸡精、牛肉精、快餐汤及香蕉、柳丁、芭乐、杨桃等水果及果汁，另外青菜在使用前先用开水烫过，也会让钾流失。需要特别注意的是，“低钠盐”和“无盐酱油”在尿毒症患者饮食中，绝对不能使用，因为低钠盐使用钾取代钠，会造成高钾血症，对病人有致命的危险。高钾血症一般护理措施8遵医嘱行降钾治疗，立即停止钾的摄入，输注胰岛素（10葡萄糖注射液加普通胰岛素10U静脉滴注）、葡萄糖、碳酸氢钠（5碳酸氢钠注射液250ML静脉输液）、新鲜血和注入钙剂（10的葡萄糖酸钙注射剂10ML静推大约5MIN）、呋塞米静推时，注意观察用药后反应。严重高钾血者遵医嘱与患者行血液透析。9心理护理由于要经常监测电解质及酸碱平衡情况，因此要取得病人和家属的理解，配合抽取动脉血及静脉血，给予精神支持和安慰，消除恐惧心理。低钾血症的病因低钾血症的病因钾摄入不足细胞外钾向细胞内转移粗制生棉油中毒钾丧失增多低钾血症的临床表现1神经肌肉系统表现为神经、肌肉应激性减退。血清钾30MMOL/L时，可出现四肢肌肉软弱无力。神经系统表现为精神抑郁、怠倦、神志淡漠等。2消化系统引起肠蠕动减弱，轻者食欲不振、便秘、恶心，重者出现腹胀、肠麻痹。3心血管系统心肌兴奋性增强，可出现心悸及心律失常。严重者可出现房室传导阻滞、室颤。低钾血症的临床表现4泌尿系统长期低钾可引起低钾性肾病和肾功能障碍，出现多尿且比重低，尤其夜尿增多。5酸碱平衡紊乱低血钾可导致代谢性碱中毒。低钾血症的辅助检查生化室检查血清钾35MMOL/L心电图检查T波低平，出现U波。低钾血症的护理措施补钾原则最好口服，静脉补钾应注意见尿补钾；补钾不宜过多过快；浓度不能超过40MMOL/L（03）；严密观察病情。低钾血症的护理措施1口服补钾最自然的方法是经口进食富含钾的食物（如新鲜水果、蔬菜、蛋、奶、肉类），常用的口服药是氯化钾，口服氯化钾溶液虽然安全简便，但口味苦涩会刺激胃粘膜，引起恶心呕吐等不良反应，应在氯化钾溶液中加入果汁等稀释后再服用。2静脉补钾补钾以缓慢、持续补入为原则，每日尿量必须超过500ML，每小时尿量必须超过40ML方可补钾。氯化钾禁止静脉注射，以免血钾突然升高导致心脏骤停。静脉补钾时选择深粗大血管，静脉补钾中如发现穿刺静脉疼痛时，适当控制液体滴速在5060滴/MIN，必要时局部热敷或硫酸镁湿