PCI术护理查房丁媛媛

主讲人：丁媛媛 指导老师：黄静,一例PCI术患者护理查房,病史汇报,21床，夏永文，男，69岁，因突发胸闷不适2小时入院，患者2小时前无明显诱因下突发胸闷不适，伴全身大汗、双侧肩部麻木、恶心及头晕不适，拟“急性心梗”收住我科。既往有高血压史，最高达180 100mmHg，慢性胃炎病史，无过敏史。入院查体：T36.4，P60次分，R20次分，BP95 58mmHg。神志清楚，痛苦貌，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，可闻及干湿性罗音。,各项评分,Morse评估单：30分。Braden压疮风险评估单：18分。管道脱落风险评估单：2分。ADL生活自理能力评估单：40分。,辅助检查,7月30日 急诊心电图：II、III 、 avF导联st段弓背向上抬高。8月2日 TCD示 ：脑动脉硬化 脑供血不足 阵发性房颤型TCD改变 微栓子检测（+）8月2日 彩超示：左房增大 左室舒张功能减退 双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成,实验室检查（+）,生化： 总蛋白58.7125g/L(60.00-83.00g/L) 球蛋白18.0g/L (20.0- 83.0g/L) 载脂蛋白0.93g/L(1.00-1.60g/L)血常规： 红细胞3.731012/L（4.00-5.50）；血小板分布宽度 11.90fL(15.50-18.10) TNT-HS:高敏肌钙蛋白T 395.40（0-14）pg/mL,病程经过,07-30 入院后 医嘱予重症监护、病重、心电监护、吸氧、卧床,于15:30行CAG+PCI术.术后左右桡动脉处敷料外观干燥无渗血，右桡动脉穿刺处使用弹力绷带。08-01 医嘱予停病重。08-02 停卧床、停心电监护，迁至21床。08-04 患者出院。,口服与静脉治疗,口服：阿司匹林、替格瑞洛-抗血小板凝集 阿托伐他定-调脂 曲美他嗪-改善心肌代谢 雷贝拉唑-抑制胃酸分泌 静脉：替罗非斑-预防心脏缺血 丹参多酚、参麦-活血 艾斯奥美拉唑-保胃 皮下：肝素-抗凝,主要的护理诊断,胸闷:与心肌缺血、缺氧有关潜在出血倾向-与术后使用抗血小板凝集药物有关皮肤损伤：与医用黏胶的使用有关潜在并发症：有发生肾功能损害的危险知识缺乏-不了解PCI术后相关知识,护理问题,胸闷:与心肌缺血、缺氧有关（2017-07-30）护理措施：1、保持病室安静，空气新鲜，嘱患者卧床休息2、注意观察胸闷性质，有无胸痛。胸痛的时间、部位、性质等。3、遵医嘱行PCI术前准备4、心理护理，减轻心理压力，避免情绪紧张。护理评价：2017-07-30 患者胸闷症状改善,潜在出血倾向-与使用抗血小板抗凝药物有关（2017-07-30）,护理措施：1、术前术后做好宣教，以取得患者的配合2、术后指导术肢腕关节不宜过度弯曲和负重，观察穿刺处及术肢动脉搏动情况3、观察患者神志、粪便颜色、有无牙龈出血，皮下有无瘀紫等4、关注患者血常规及粪隐血报告护理评价：2015-08-04 患者住院期间无出血倾向,潜在并发症：有发生肾功能损害的危险 （2017-07-30）,护理措施：1、术后指导患者多饮水，4-6h饮水量不少于1500ml，加速造影剂的排泄2、关注患者尿量，术后4h尿量大于1000ml3、关注患者肾功能测定护理评价：2017-08-04 患者术后无肾脏损害,查房目标,医用黏胶相关性皮肤损伤：,指在移除黏胶产品30分钟或以上后，皮肤出现红斑和或其它皮肤异常（包括但不限于水泡、大泡、糜烂或撕裂）现象依然存在。,1机械性损伤：,a.张力性损伤/水泡 由于胶布黏贴不正确/关节或其他活动部位使用了无伸展性胶布，导致产生剪切力，表皮和真皮之间的分离。b.皮肤撕脱 由于剪切力、摩擦力和或钝力，导致皮肤层之间的分离，可以是部分皮层也可以是全皮层。,2.皮炎,a.接触性刺激性皮炎： 化学刺激所致，受累区域与胶布黏贴区域一致；局部发红、肿胀，甚至伴有水泡；持续时间短。b.过敏性皮炎： 胶布黏胶或背衬成分所导致的细胞介导免疫反应；受累面积等于或超出暴露区域；多表现为红斑、水泡、瘙痒性皮炎；持续约1周左右。,3.浸渍：由于皮肤处于过多潮湿时间过久所致；皮肤起皱，呈白色/灰色；皮肤变软，易因摩擦力及刺激导致皮损，且渗透性增强。4.毛囊炎：由于对毛囊的反复刺激导致的毛囊炎症反应，可表现为毛囊周围散在的卫星结节；也可表现为非化脓性丘疹或含有脓液的脓疱。,医用粘胶的正确黏贴方式,1:保证黏贴区域的干燥清洁，必要时去除黏贴区域的毛发。2:对高危人群可先使用不含酒精的保护膜，待干后在贴胶布。3:保证零张力黏贴，避免拉、扯、拽。4:如有水肿/关节活动区，使用温和、伸展性较好的胶布并注意黏贴方向。5：如需要一定压力，只对覆盖敷料的黏胶进行拉伸，未覆盖敷料区域的胶布要保证无张力张贴。,医用粘胶的正确揭除方式,1:揭胶布时，用另一只手循着胶布移除的方向按住被牵拉的皮肤。2:顺着毛发生长的方向，缓慢的0度或180度揭除，保持水平/靠近皮肤表面。3:透明敷料接触时，先松开黏胶边缘，水平拉伸薄膜敷料。4:可以先揭除伤口四周的黏胶，然后从伤口中间将敷料移除。5：可以使用医用黏胶去除剂，如果该部位不再黏贴胶布，可以使用乳液、凡士林、矿物油等来协助去除黏胶。,高危人群,适用人群：1.同一部位反复粘贴医用黏胶的患者，例如造口患者、中心静脉置管患者。2.皮肤敏感、脆弱的人群，例如放疗患者、老年人、儿童。,医用黏胶去除剂,适用范围,造口底盘,输液敷料,电极片,粘性压力绷带,透皮贴片,医用胶布,伤口敷料,祛除防水黏胶产品操作步骤，例如造口底盘、输液敷料,将造口底盘边缘翘起，持黏胶去除剂喷雾剂在边缘或用擦纸从边缘处开始擦拭,稍等几秒后沿边缘轻柔揭去造口底盘,将输液敷料边缘翘起，持黏胶祛除剂喷剂喷在边缘处或用擦纸从边缘处开始擦拭,稍等几秒后，沿边缘轻柔揭去输液敷料,祛除非防水黏胶产品操作步骤，例如膏药、医用胶布、残留黏胶,祛除非防水黏胶产品（膏药）时持喷剂充分喷射于祛除对象表面或用擦纸覆盖在祛除对象表面,稍等几秒后，轻柔揭起祛除