脑脊液检查

第四节 脑脊液检查,脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）约70%是由脑室脉络丛主动分泌和超滤形成的；30%来自脑脊髓的细胞间质液即由脑室管膜和蛛网膜所产生。分布于脑室和蛛网膜下腔内，通过蛛网膜绒毛吸收进入体循环，此外，蛛网膜下腔也有少量吸收。 生理状态下，血液和脑脊液之间存在血脑屏障（blood-brain barrier）。对血浆中各种物质具有选择性通透作用， Cl-、Mg2+及乙醇最容易通过；葡萄糖、氨基酸次之；其他大分子物质如：胆红素、纤维蛋白原、补体、抗体、胆固醇和某些药物等很难或不能通过，维持中枢神经系统内环境的相对稳定。,脑脊液对中枢神经系统有重要作用，其功能包括保护脑和脊髓免受外界震荡损伤；调节颅内压力变化；参与周围脑、脊髓组织的物质代谢，即供给营养物质并运走代谢产物；调节神经系统酸碱平衡，保持其pH在7.31-7.34之间；此外，还通过脑脊液转运生物胺类物质影响垂体功能，参与神经内分泌调节。 病理状态下，如中枢神经系统发生感染，炎症、肿瘤、外伤、水肿、出血、缺血和阻塞等可因血脑屏障被破坏或脑脊液循环障碍而引起脑脊液成分改变。因此，通过脑脊液检查时对神经系统疾病的诊断，疗效观察和预后判断均有重要意义。,适应证、禁忌症及标本采集,一、适应证： 1、脑膜刺激征阳性（颈强直、Kernig/s sign、Brudzinski/s sign）。 2、疑有颅内出血。 3、疑有脑膜白血病或脑膜癌病。 4、有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状和体征而原因未明者。,二、禁忌症 1、有明显颅内高压症状（剧烈头痛，吐射样呕吐，视神经乳头水肿）或有脑疝先兆者。 2、有颅后窝占位性病变或伴有脑干症状（瞳孔改变如散大、缩小、不等大）、球麻痹（眼外肌麻痹致眼球运动障碍及上睑下垂）者。 3、病人处于休克、极度衰竭或濒危状态及局部皮肤有炎症时。 对颅内压明显增高者，如必须检查，应先采取降压措施，待颅内压降低后再进行检查，并缓慢采取少量脑脊液，以免发生脑疝。,三、标本采集 脑脊髓液标本一般由临床医生行腰椎穿刺术采集。特殊情况下可经小脑延髓池或脑室穿刺获取。 标本采集方法：无菌法取脑脊液，分别收集于3支无菌试管内。第一管作细菌学检查；第二管做化学和免疫学检查；第三管做一般性状检查及显微镜检查。 注意事项：标本采集后必须立即送检，一般不能超过1小时。,检查内容,（一）一般性状检查 亦称理学检查（physical examination），其内容包括： 1.颜色（color）：正常脑脊液为无色透明液体，病理状态下可有如下改变： （1）红色：提示脑脊液中含有一定量血液，主要见于穿刺损伤所致出血、蛛网膜下腔或脑室出血。前者红色逐渐变淡，离心后红细胞全部沉至管底，上清液则无色透明。如为蛛网膜下腔或脑室出血，则三管均呈一致的红色，离心后上清液呈淡红色或黄色。,（2）黄色：又称黄变症。多因脑脊液中含有变性血红蛋白、胆红素或蛋白质 异常增高（1.5g/L）引起。见于脑及蛛网膜下腔陈旧性出血，进入脑脊液中的RBC溶解，生成氧合血红蛋白而呈现黄变。出血4-8h后即可出现黄色，48h黄色最深。停止出血后，此黄色仍可持续三周左右；各种原因引起的黄疸，如新生儿溶血、黄疸型肝炎、胆道梗阻等。当血清胆红素256mol/L或脑脊液中胆红素8.6mol/L时，即可引起脑脊液黄染；椎管阻塞（如髓外肿瘤、脊柱外伤、结核、椎间盘突出、硬脊膜外脓肿、蛛网膜粘连、神经纤维瘤及脊髓胶质瘤等）、多神经炎、脑膜炎时，由于脑脊液蛋白含量增高（1.5g/l）而呈黄色，其黄色程度与蛋白含量成正比。,（3）乳白色：多因白细胞增多所致常见于各种化脓菌引起的化脓性脑膜炎。 （4）微绿色：见于绿脓杆菌感染所致的脑膜炎，常由开放性脑损伤或手术引起。 （5）棕褐色或黑色：见于脑膜黑色素瘤。,2.透明度（transparency）,正常CSF清晰透明。 如CSF中含较多的细胞或细菌时，可呈现不同程度的浑浊。视疾病的性质及轻重不同而异。病毒性脑膜炎、流行性乙型脑炎、中枢神经系统梅毒等，由于CSF中细胞数仅轻度增加，脑脊液仍清晰透明或微混；结核性脑膜炎时，脑脊液细胞中度增加，呈毛玻璃样浑浊；化脓性脑膜炎时，脑脊液细胞数极度增加，呈乳白浑浊。,3.凝固物（coagulum）,当有炎症渗出时，因纤维蛋白原及细胞数增加，可使脑脊液形成凝块或薄膜。 急性脑膜炎时，CSF静置1-2h即可形成凝块或沉淀物； 结核性脑膜炎时，CSF静置12-24h后，可见其液面有纤细的网膜形成； 蛛网膜下腔阻塞时，其阻塞远端CSF蛋白含量高达15g/L，使CSF呈黄色胶胨状。 如CSF同时存在胶样凝固、黄变症及蛋白-细胞分离现象三个特征，称为Froin-Nonne综合征，为蛛网膜下腔梗阻的CSF特征。,4.压力CSF压力升高见于过渡紧张、充血性心力衰竭、脑膜炎等CSF压力降低见于脊髓蛛网膜下腔阻塞、脱水、循环衰竭等,（二）化学检查,1.蛋白质测定： 正常CSF中由于血脑屏障作用其蛋白含量甚微，不及血浆蛋白含量的1%。主要为清蛋白。病理情况下脑脊液蛋白含量增加，通过其检查，有助于中枢神经系统疾病的诊断。 脑脊液蛋白质检查方法有潘氏（Pandy）定性试验，考马斯亮蓝、丽春红S及磺基水杨酸-硫酸钠浊度法蛋白质定量试验。 参考值： Pandy试验：阴性； 定量（腰椎穿刺）：200-400mg/L。,临床意义：CSF蛋白质增高见于： （1）中枢神经系统感染性疾病： 如化脓性脑膜炎时显著增加，定性为3+-4+，定量多为1-10g/L，最高可达50g/L；结核性脑膜炎中度增加，定性多为2+-3+，定量多为0.5-5g/L，可高达10g/L；病毒性脑膜炎轻微增加，定性常为-+，定量多为1g/L。 （2）脑室及蛛网膜下腔出血：血性脑脊液使蛋白含量增高，常见于高血压合并脑动脉硬化，脑血管畸形、脑动脉瘤、脑动脉炎、血液病及脑肿瘤等。,（3）蛛网膜下腔梗阻：椎管内梗阻（炎症、肿瘤、外伤、粘连等）时，使CSF蛋白质吸收障碍，含量增高。梗阻严重时，可高达30g/L以上。 （4）颅内占位性病变：如脑肿瘤、脑脓肿及颅内血肿等，因脑脊液循环障碍，使蛋白质吸收减少而增高。 （5）鞘内免疫球蛋白合成增加伴血脑屏障通透性增加：如急性感染性多发性神经炎、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根病、神经梅毒、多发性硬化症、亚急性硬化性全脑炎等。,2.葡萄糖测定,原理：CSF中的葡萄糖来自血糖，其含量约为血糖的60%（45-75%）。受血糖浓度、血脑屏障通透性及CSF中糖分解速度的影响。较理想的CSF糖检测应在禁食4h后作腰穿检查，必要时应同时作血糖测定以对比分析。检测方法同血糖测定。 参考值： 成人：2.5-4.5mmol/L 儿童：2.8-4.5mmol/L,临床意义：CSF中葡萄糖降低，常见于： 1、中枢神经系统感染性疾病： 化脓性脑膜炎： 脑脊液中葡萄糖可显著减少(1.1mmol/l)或缺如，且下降最快。 结核性脑膜炎或真菌性脑膜炎： 脑脊液糖含量减低不如化脓性脑膜炎显著，多为1.1-2.2mmol/L。且发生于中晚期，葡萄糖越低预后越差。 病毒性脑膜炎或脑炎：葡萄糖多为正常。,2、累及脑膜的肿瘤或脑膜白血病、结节病、梅毒性脑膜炎、风湿性脑膜炎、寄生虫脑病等CSF葡萄糖可有不同程度的减低。 3、症状性低血糖。,3.氯化物测定,由于正常CSF中蛋白质含量较低，为了维持脑脊液和血液渗透压平衡。CSF中Cl- 含量较血浆约高20%。称为Donnan平衡。 参考值： 成人：120-130mmol/L 儿童：110-130mmol/L 临床意义： CSF 氯化物减低见于： 1、结核性脑膜炎：可降至102mmol/L以下，且早于葡萄糖降低；2、化脓性脑膜炎：多为102-116mmol/L；3、真菌性脑膜炎时也可减少；4、非中枢神经系统疾病：如严重呕吐、腹泻、脱水等所致的低氯血症。 病毒性脑膜炎或脑炎氯化物多无明显变化。,4.酶学测定,正常CSF中含有多种酶，如AST、ALT、CK及LDH等，其活性远低于血清。在中枢神经系统炎症、肿瘤及脑血管障碍疾病时，由于脑组织受损破坏使细胞内酶逸出，或血脑屏障通透性增加，使血清酶向CSF中转移，或肿瘤细胞内酶释放增加等均可使CSF中酶活性增高。但CSF酶学检查无特异性，应结合其他检查项目综合分析其临床意义。,（1）乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH orLD）测定： 参考值：1-13U/L。 临床意义： 90%细菌性脑膜炎CSF LDH活性增高，以肺炎球菌性脑膜炎LDH增高更明显； 90%病毒性脑膜炎CSF LDH正常，少数（10%）可轻度增高，有利于两者的鉴别。 脑血管疾病及脑肿瘤时LDH活性增高。,（2）天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）测定： 参考值： 5-20u/L 临床意义：CSF中AST活性增高见于脑血管疾病、中枢神经系统感染、脑肿瘤、脱髓鞘疾病、颅脑外伤等。 （ 3 ）肌酸激酶（creatine kinase，CK）测定： 参考值：0.94+0.26u/L（有报道1.0u/l） 临床意义：化脓性脑膜炎CK增高最明显，其次为结核性脑膜炎，而病毒性脑膜炎轻度增高或正常。脑血管疾病如蛛网摸下腔出血时CK总活性增高（主要为CK-MM）。脑肿瘤时CSF CK-BB增高。,（4）腺苷脱氨酶（asenosine deaminase，ADA） 参考值：0-8u/L。 临床意义：结核性脑膜炎则明显增高，常用于该病的诊断和鉴别诊断。（5）溶菌酶（lysozyme，LZM） 参考值：定性阴性，定量0.2mg/L。 临床意义：在细菌性脑膜炎，尤其是结核性脑膜炎。CSF中LZM含量多显著增高，可达正常的30倍。病毒性脑膜炎则无明显变化。,（三）显微镜检查,细胞计数 参考值：红细胞：无 白细胞：成人（0-8）106/L 儿童（0-15）106/L 新生儿（0-30）106/L 白细胞分类计数： 参考值：淋巴细胞:单核细胞：7:3或6:4 成人：无粒细胞； 新生儿：粒细胞5106/L。,临床意义,脑脊液中细胞增多见于： （1）中枢神经系统感染性疾病，如： 化脓性脑膜炎：细胞数显著增多，常达数千106/L以上（临床上以1109/L为临界值），最高可达200109/L，以中性粒细胞为主（占80%以上）。 结核性脑膜炎：细胞数中度增多，但多不超过500106/L，早期以中性粒细胞为主。中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞同时在是结核性脑膜炎的特征。,病毒性脑炎、脑膜炎：细胞数仅轻度增加多在100106/L以下，但流行性乙型脑炎及淋巴细胞脉络丛性脑膜炎细胞数可达1000106/L以上，以淋巴细胞为主。 新型隐球菌性脑膜炎：细胞数中度增加，以淋巴细胞为主。 脑寄生虫病：如脑囊虫病、包虫病、锥虫病、血吸虫病、肺吸虫病、弓形体病、旋毛虫病等，不仅CSF白细胞增多，并可见嗜酸性粒细胞增多，浆细胞也可增多，脑脊液沉淀物镜检可发现血吸虫卵、肺吸虫卵、阿米巴原虫、弓形体及旋毛虫的幼虫等。,（2）脑室及蛛网膜下腔出血：为均匀血性脑脊液除RBC明显增多外，尚可见各种白细胞，但仍以中性粒细胞为主。出血时间超过2-3天可发现含有RBC或含铁血黄素的吞噬细胞。 （3）中枢神经系统肿瘤性疾病：细胞数可正常或稍高（多40106/L），以淋巴细胞为主，但以找到肿瘤细胞为诊断依据；脑膜白血病时CSF中白细胞增多，可见相应的原始及幼稚白细胞（以急淋为常见）。,（四）细菌学检查,1、显微镜检查：采用直接涂片法或离心沉淀后取沉淀物制成薄涂片，作革兰氏染色后镜检，如找到细菌，诊断化脓性脑膜炎；将CSF静置24h后，取其液面薄膜涂片作抗酸染色后镜检找抗酸杆菌，诊断为结核性脑膜炎 ；如疑为隐球菌性脑膜炎，则在涂片上加印度墨汁染色镜检，如发现新型隐球菌可诊断为真菌性脑膜炎。 2、细菌培养：是诊断中枢神经系统细菌感染的一个重要手段。,临床应用,1、中枢神经系统感染性疾病的诊断与鉴别诊断：当病人出现发热、头痛、呕吐，甚至出现意识障碍等，体格检查出现脑膜刺激征，眼底检查发现视乳头水肿，外周血象检查WBC升高时，临床上拟诊为脑膜炎或脑炎。通过腰穿观察CSF压力、外观，并对CSF进行生化，显微镜检查及细菌学检查，必要时再进行免疫学检查，不仅可以确立诊断还有助于鉴别诊断，从而指导临床治疗。如CSF压力显著升高，外观混浊，蛋白增加，糖及Cl-降低，细胞计数明显增加，通常1000106/L，CSF沉淀物涂片G染色镜检发现细菌，则可作出化脓性脑膜炎的诊断。若CSF沉淀物涂片，加印度墨汁染色，发现不染色的含有英膜的新型隐球菌，则可诊断为隐球菌性