第三部分-儿童青少年期的心理障碍.ppt

第三部分儿童青少年期的心理障碍,第一节概述第二节精神发育迟滞第三节广泛性发育障碍第四节注意缺陷与多动障碍第五节抽动障碍第六节品行障碍和对立违抗障碍第七节儿童青少年情绪障碍第八节学习障碍,第一节概述,一、识别正常与异常“哪些心理问题会随着儿童的成熟而消失，哪些会依然存在或会产生更加严重的后果？”正常的人类发展过程包含着众多的改变，同样，儿童的行为能力和爱好也是在不断变化的。记忆、注意力和对刺激的控制能力在儿童时期会出现显著提高，到18岁时，其抽象思维能力接近成人水平。这些改变部分上是源于一个事实，即大脑自出生以来会经历一个漫长的成熟过程。另外，儿童的行为能力是需要社会和自然的经验来塑造的，而这些经验之间可以存在很大的差异。,2,二、障碍的易感性,大多数儿童青少年期障碍，都涉及到先天易感性和后天环境两方面影响的共同作用。一个易感的儿童是否会最终患上某种障碍，取决于环境的质量和孩子所具有的承受力，即心理复原力。男性和女性在障碍的患病率上也有很大的差异。这种差异可能是由于不同性别的大脑发育和社会经验的不同所造成的。大致上存在这样一种模式，男性的分裂性行为比女性的多，如行为障碍，注意力缺失多动障碍；而女性在进食障碍、抑郁症和焦虑上具有更高的患病率。,3,第一节概述,三、儿童青少年期障碍的特点,（1）正常的心理发展过程对于不同的儿童有不同的发展速度，这使得区分真正的心理问题和暂时的发展性问题变得非常困难。（2）它们并不像成人期障碍那样具有预示性，儿童经常在短期发生显著改变，很难预测哪些儿童具有真正的患病易感性。（3）儿童不能像成人那样清楚地表达自己的思想。儿童会通过破坏性行为间接地表达悲伤。有时，成人会给儿童的行为贴上错误的标签，又会忽视儿童的行为问题。（4）儿童的问题经常会针对特定的情境表现出特异性。,4,第一节概述,四、儿童青少年期障碍的类型,DSM-IV列出了所有儿童期精神障碍的行为特征，这些行为偏离了社会对同龄儿童的期待行为。这些行为是持续的，并严重影响了儿童的发展和日常生活。因此，要把一个行为或心理问题定义为障碍，儿童必须要对此感到痛苦或使他人感到痛苦。儿童期障碍与发展中的正常变化之间的区分仅仅是一个程度的问题。换句话说，在正常与不正常之间仅仅是量上的而不是性质上的区别。,5,第一节概述,6,第一节概述,第二节精神发育迟滞,一、临床描述基本概念一组精神发育不全或受阻的综合征，特征为智力低下和社会适应困难，起病于发育成熟以前（18岁以前）。两个基本成分：1、整个智力水平显著低于同年龄的水平；2、个人适应社会的能力有不同程度的缺陷。年龄划界线：18岁作为发育阶段的上界限，以此与痴呆鉴别。,7,诊断标准,DSM-TR的诊断标准：智力功能明显低于平均水平：IQ大约为70或低于70（对于婴儿，临床诊断智力功能显著低于正常水平）。适应性功能同时存在不足或损害（如患者不符合其文化背景中同年龄者应有的水平），至少表现在以下两个方面：交流，照顾自己，家庭生活，社会/交往技能，公共资源的使用，自我指导，学业技能，工作，休闲，健康和安全。18岁之前发病。CCMD-3的诊断标准：精神发育迟滞指一组精神发育不全或受阻的综合征，特征为智力低下和社会适应困难，起病于发育成熟以前（18岁以前）。,8,第二节精神发育迟滞,流行情况,男女两性的患病率无显著差异；农村比城市高，各地报告的患病率差异悬殊，与诊断标准、调查方法不一致有一定关系；国外报道其患病率大约为：110/1000。世界卫生组织报告：严重的患病率为：4/1000轻度的患病率达：30/1000,9,第二节精神发育迟滞,精神发育迟滞的分类和表现,轻度精神发育迟滞智商在5069之间，心理年龄约912岁学习成绩差（在普通学校经常不及格）或工作能力差（只能完成较简单的手工劳动）能自理生活无明显语言障碍，但对语言的理解和使用能力有不同程度的延迟。中度精神发育迟滞智商在3549之间，心理年龄约69岁不能适应普通学校学习，可进行个位数的加、减法计算，可从事简单劳动，但质量差、效率低可学会自理简单生活，但需督促、帮助可掌握简单生活用语，但词汇贫乏。,10,第二节精神发育迟滞,精神发育迟滞的分类和表现,重度精神发育迟滞智商在2034之间，心理年龄约36岁表现显著的运动损害或其他相关的缺陷，不能学习和劳动生活不能自理言语功能严重受损，不能进行有效的语言交流。极重度精神发育迟滞智商在20以下，心理年龄约在3岁以下社会功能完全丧失，不会逃避危险生活完全不能自理，大小便失禁言语功能丧失,11,第二节精神发育迟滞,二病因生物因素,基因的影响涉及到的基因既包括显性的，隐性的，也包括与X染色体相连的。例如，苯丙酮尿症，其发病原因是由于个体遗传的基因导致肝脏中一种酶缺乏，从而不能分解食物中的苯丙氨酸。染色体畸变染色体畸变是重度精神发育迟滞最常见的单一原因，唐氏综合征是由这类畸变导致的最常见的障碍。唐氏综合征的发生与母亲怀孕的年龄有关。脆性X染色体综合征是另一种比较普遍的由染色体异常引起的精神发育迟滞，它是遗传性精神发育迟滞最常见的原因。,12,第二节精神发育迟滞,二病因心理和社会因素,环境影响胎儿期环境（母亲身上的高血压、糖尿病等慢性病；传染性疾病；怀孕期间饮酒，X射线），出生时缺氧，出生后中毒，脑外伤，躯体虐待，缺乏身体和情感照顾和刺激等。将精神发育迟滞分成两类器质性的：有清楚的器质性原因，通常属于重度和极重度；文化家族性的：多为轻度，个体一般都有相对比较好的适应技能。这类精神发育迟滞完全起因于周围环境中过少的智力刺激。但另一些研究者却认为，尽管真正原因并不清楚，但文化家族性精神发育迟滞的原因更可能是心理社会影响和生物影响的共同结果。,13,第二节精神发育迟滞,三预防和治疗,诊断主要依靠详细的病史：家族情况、母孕期情况细致的体格检查，包括神经系统和精神检查心理学测查：发育评估、智力测验、社会适应能力评定,14,第二节精神发育迟滞,三预防和治疗,治疗方针以照管、训练教育促进健康为主，结合病因和具体病情采取药物治疗。治疗原则早期发现、早期治疗、照管训练；加强预防及其重要治疗方法心理社会治疗：包括对年幼儿童广泛的早期干预服务，对患者的行为矫正，以及给予家庭的指导和支持等方面。最有希望的方法：早期开始、以儿童为核心、照顾者和其他成员参与的活动。行为治疗：通过奖励或惩罚，患者可以获得在外界生存所必需的基本技能，并消退或减轻自伤行为以及不良表现。家庭治疗：短期来讲，以问题为焦点的行为治疗是帮助父母应付实际困难。长远地看，为父母提供适当的心理支持。,15,第二节精神发育迟滞,第三节广泛性发育障碍,广泛性发育障碍，是指一组起病于婴幼儿期的全面性精神发育障碍，主要表现为人际交往和沟通模式的异常，如言语和非言语交流障碍，兴趣与活动内容局限、刻板、重复。症状常在5岁内已很明显，以后可有缓慢的改善。多数患儿同时有精神发育迟滞（应并列诊断）。本障碍的有些病例可伴有某些躯体疾病，其中以婴儿痉挛、先天性风疹、结节性硬化、脑内脂肪沉积病和脆性X染色体异常最为常见。广泛性发育障碍包括孤独症，Rett障碍，儿童分裂障碍和Asperger障碍。,16,一、孤独症,17,第三节广泛性发育障碍,两岁时，豆豆被妈妈带到单位玩耍，无论单位的叔叔阿姨怎么热情地跟他说话，豆豆都不予理睬，也和他们没有眼神交流，好像外界对他来说并不存在。他看到一个阿姨的电脑上放有一个小熊，就大哭大闹，但是大人们却都不明白为什么，他根本不会用言语向他人提出请求。豆豆妈妈注意到，虽然跟正常孩子一样能爬能走，但是豆豆的语言显得比同龄孩子要差，他只会简单的称呼“爸爸”、“妈妈”，另外，他跟着电视也能模仿一些广告词，如“舒肤佳”等。不论是父母还是邻居家的同伴，而当别人试图跟他交流的时候，他也完全没有反应。豆豆还有一些特殊的行为表现，他特别喜欢广告，每到广告时间他表现得特别兴奋，并模仿广告中的一些词语，如果爸爸妈妈试图在广告时间换台，他则表现出异常的愤怒，歇斯底里地大哭大叫，直到爸妈换回原来的频道。此外，豆豆一个人的时候总是抬头凝视着床头发光的台灯，有时候可以连续一个小时，如果有人打断他，他同样会以大叫的方式让大人们屈服。,（一）临床表现,人际交往障碍对集体游戏缺乏兴趣，孤独，对最亲近的人和别人缺乏情感反应，不能与同龄人建立伙伴关系等。言语交流障碍口语发育延迟，不会使用语言表达，也不会用手势、模仿等与人沟通，语言理解能力明显受损，很少提问，对别人的话也缺乏反应等兴趣狭窄、活动刻板重复兴趣局限，有时活动过度，拒绝改变刻板重复的动作或姿势，过分依恋某些气味、物品和玩具的一部分，对疼痛不敏感，自伤行为（抓破皮肤、咬手指等）智力不足极少数可显示特殊的能力（白痴学者）。,18,第三节广泛性发育障碍,（二）病因,心理社会原因父母的教养失败和特殊的个性特征，孤独症儿童的父母大都是完美主义的，冷淡的，机械的，并且具有相对较高的社会经济地位和智力水平。情感冰箱生物学原因早产、孕期出血、毒血症、滤过性病毒感染以及出生后活力缺乏等都是一些危险因素。遗传影响主要来自基因和染色体异常。大脑影像研究也已经找到了孤独症脑部发育的结构和功能异常。孤独症的另一个可能的生物学病因是神经传递的缺陷。,19,第三节广泛性发育障碍,（三）治疗,以教育训练为主：基本生活习惯，自助能力，言语运动技能等，行为疗法等；帮助父母掌握照管和训练孤独症小儿的基本方法。药物治疗音乐治疗慢性病程，预后与智力水平关系密切,20,第三节广泛性发育障碍,21,第三节广泛性发育障碍,第四节注意缺陷与多动障碍,命名及由来1854年，德国Hoffmann医生描述。儿童活动过多综合征（1932年）；脑损伤综合征（1947年）；轻微脑损伤综合征（MBD，1949）；多动症状（WHO，19691989）；注意缺陷多动障碍（ADHD,DSM-R,1987）;多动障碍(CCMD-3,2001)注意集中困难、持续时间短暂、活动过度或冲动的一组综合征。,22,一、临床表现,两类症状。在每类9条中符合4条第一类包括注意缺陷的问题，其主要表现是无法倾听他人说话，可能会忘记必须完成的家庭作业，丢失书本或工具，而且，不能对细节加以足够的注意；另一类症状包括过动，主要表现包括烦躁不安，无法静静的坐上一小段时间，以及冲动.病程标准起病于7岁前，多数在3岁左右。符合症状标准和严重标准至少6个月。症状在两种或两种以上的情境中出现。,23,第四节注意缺陷与多动障碍,(DSM-)根据症状维度将ADHD分为3个主要亚型,(1)注意缺陷为主型(ADHD-I),主要表现为难以保持注意集中、容易分心、做事有始无终等;(2)多动-冲动为主型(ADHD-HI),主要表现为过度活动、喧闹等;(3)混合型(ADHD-C),注意缺陷症状及多动冲动症状均较突出。,注意持续时间短（510分钟）；注意容易分散，受干扰；注意集中困难；对感兴趣的事（电视、游戏）相对注意力集中。婴儿期及学前期有所表现；活动多，无目的性，花样多，有始无终；不分场合，不顾后果，无法节制。忍耐力差，怕困难，遇事退缩；冲动、任性、倔强；不遵守活动的秩序及规则，不能等待轮换。,注意缺陷：主动注意弱，被动注意强。,上课不专心听讲，常东张西望或发呆；学习易分心，听见任何声音都要去张望；作业拖拉，边做边玩，作业脏乱，常少做或做错；不注意细节，易出现粗心大意的错误；丢失或特别不爱惜东西；难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动；做事不持久，有头无尾；与人说话时，心不在焉，似听非听；在日常活动中丢三拉四。,注意缺陷日常表现：,难以静坐，在座位上扭来扭去；上课搞小动作、说小话；话多，好插话、接嘴；好喧哗，难以从事安静的活动或游戏；难以遵守集体活动的秩序和纪律，不能等待；干扰他人活动；好与同伴打斗，易于同伴发生纠纷，不受同伴欢迎；容易兴奋和冲动，有过火行为；不适当的场合奔跑或登高攀爬，好冒险，易出事故。,多动冲动性行为,正常儿童：很强的好奇心和上进心，强烈兴趣和求知欲。多动症儿童活动：无目的，有始无终，杂乱多变，令人无法忍受；不分场合，不计后果，无法自制；不听劝说教导，屡教不改，易重犯错误。,正常儿童的多动,学习能力障碍儿童：听、说、读、写、推理计算和社会能力获取利用方面存在缺陷。学习能力障碍儿童是缺乏理解力，听不懂。多动症儿童的学习不良主要是因为注意力不集中，多动而致，成绩有波动性。,学习能力障碍儿童,二病因,31,第四节注意缺陷与多动障碍,三、治疗,32,第四节注意缺陷与多动障碍,药物治疗,当临床使用2种兴奋剂无效,或兴奋剂治疗伴发失眠、抽动,可尝试三环类抗抑郁剂，如丙米嗪、去甲丙米嗪。,第五节抽动障碍,抽动障碍是一种起病于儿童和青少年时期的障碍，主要表现为不自主的、反复的、快速的一个部位或多部位肌肉运动抽动和发声抽动，并可伴有注意力不集中、多动、强迫动作或其它行为症状。其中，运动抽动根据涉及肌群范围、特征性及严重性可分为简单性运动抽动和复杂性运动抽动。抽动障碍病程不一，可为短暂性，也可为长期性。抽动障碍患病率有增加趋势，而且伴发的行为症状复杂多样，从而使治疗和管理变得更为困难。DSM-诊断系统中，抽动障碍大致分为四种类型：短暂性抽动障碍，Tourettes（妥瑞氏症）综合征，慢性运动或发声抽动障碍和未分型抽动障碍。,34,临床分析,儿童抽动障碍144例临床分析本组患儿表现为眨眼者82例,摇头42例,努嘴16例,吸鼻26例,清喉音36例,挤眉38例,翻眼12例,耸肩18例,肢体抛动18例,张口8例,咳嗽10例,其中单一部位抽动者28例,两处及两处以上抽动者116例,伴发行为紊乱及学习困难12例,其中注意力不集中10例,学习成绩下降6例,强迫思维1例。本组144例患儿中,80例被误诊为“结膜炎”、“咽炎”、“支气管炎”等,误诊率为556%。抽动障碍症状从轻到重,复杂多变,不只表现为抽动,而且有多种情绪和行为问题。常导致自身心理困扰并影响他人的日常生活和学习。据调查,慢性抽动障碍和抽动秽语综合症中,60%合并多动症、59%合并强迫症、15%有品行障碍、23%学习困难、20%心境障碍、18%伴有焦虑、14%有自伤、20%社会技能有问题、25%有睡眠问题、37%脾气控制困难。,案例,36,第五节抽动障碍,逸飞今年十六岁，在一个重点高中念高一。成绩和长相都不错的逸飞在老师、家长和同学眼中是个比较完美的高中生，但是他却总是生活得小心翼翼，原因是他一直有一个毛病。从7岁开始到现在，他总感觉身体的某些部分不受自己控制，一段时间不停地耸肩，过一段又变成了晃脑袋或皱鼻子。正因为这些，逸飞被童年的伙伴起了一个难听的绰号：止不住。一直到现在，逸飞时常为此感到苦恼。更令逸飞苦恼的是，最近一段时间好像眼睛也开始不听使唤了，不停地眨，有时候上课会因此注意力不能很好的集中。,十三岁的小远越来越让老师和父母感到头疼了，很多同学现在业不敢跟他交往。两年前，他间断性地有清嗓子和脖子扭动的情况，还偶尔骂骂脏话，爸爸妈妈并没有太在意。从去年开始，清嗓子和扭脖子的情况没有了，小远却有了新的表现，不时地发出“啊啊”的叫声，而且声音比较大，影响了整个班级上课。除此之外，更令人担心的是，他开始变得频繁地向别人吐痰，经常用手打人，反复地骂脏话，老师和爸爸妈妈都拿他没有办法，同学们更是害怕他，都躲得远远的，小远越来越孤单，脾气也越来越大。,一、Tourettes综合征,（一）临床描述以突然的、不自主的、快捷的、重复的肌肉动作或发声为特征，其症状包括两大类：（1）运动抽动：摇头晃脑、眨眼等（2）发声抽动：清喉咙，擤鼻涕，发出象猪的咕噜声，狗叫声，突然说一些词语或发出无意义的声音，至少1/3儿童出现秽语症在18岁之前出现，一天内发作多次，或间歇发作，病程超过1年。TS除抽动症状之外，最常见伴发注意力不集中、多动、强迫动作、强迫观念、冲动、攻击行为、自伤行为、学习困难以及情绪障碍等。TS患病率为0.11，男童明显多发于女童（约4：1），大多数起病于412岁，以78岁起病最多。,37,第五节抽动障碍,一、Tourettes综合征,（二）病因遗传因素一般认为TS遗传方式可能是常染色体显性遗传或为多基因遗传。神经生化因素TS的生化异常可能涉及中枢神经递质的活性和嘌呤代谢这两个系统。器质性因素脑电图非特异性异常。脑室轻度扩大、外侧裂明显加深、透明隔间腔、脑皮质轻度萎缩等现象。社会心理因素TS起因可能与应激因素有关。出生后的应激可增加有遗传易感性个体的发病或使症状加重。,38,第五节抽动障碍,一、Tourettes综合征,（三）治疗药物治疗首选氟哌啶醇。由于TS相对于其它抽动障碍而言比较长程和严重，因此需要较长时间服药才能控制症状。心理治疗主要方法包括行为疗法、支持性心理咨询、家庭治疗等。帮助家长和老师理解疾病的性质和特征，减缓或消除父母的担心和焦虑相反习惯训练的行为疗法可减轻TS的抽动症状。我国传统医学的针灸疗法对TS也有较好的疗效。由于治疗方法较为明确，TS一般预后良好。,39,第五节抽动障碍,40,第五节抽动障碍,第六节品行障碍和对立违抗障碍,品行障碍一种重复和持续的、违反他人的基本权利或违反与其年龄相适合的重要社会标准或规则的行为模式，有证据表明，在过去12个月中出现以下标准中的3项（或以上），而在过去6个月内至少出现其中1项：对人和动物的攻击；破坏财产；欺骗或行窃；严重违反规定。,41,第六节品行障碍和对立违抗障碍,对立违抗障碍A持续存在一种对抗、敌意或挑衅行为模式至少6个月，至少有下列表现中的4项（或以上）：经常发脾气；经常与成人争吵；经常主动对抗或拒绝听从成年人的要求或规定；经常故意激怒他人；经常因自己的过失或错误指责他人；经常易怒或容易被他人激怒；经常生气和愤慨；经常怀恨或报复。B行为上的紊乱导致社会、学业和职业功能的显著受损。C上述行为并不是由精神病性障碍或心境障碍引发的。D不满足品行障碍的诊断标准，如果个体超过18岁，不满足反社会人格障碍的标准。,42,病因,43,第六节品行障碍和对立违抗障碍,治疗,44,第六节品行障碍和对立违抗障碍,第七节儿童青少年情绪障碍,儿童青少年情绪问题相当普遍，焦虑障碍和心境障碍是所有儿童青少年期精神障碍中患病率最高的障碍。情绪问题本身会给儿童青少年造成负面影响，同时，它们还危及到学业和其它一些社会功能。然而，儿童青少年情绪障碍却往往被忽视：难以区别哪些问题已经达到病态的标准；许多情绪障碍的症状并不是外显的；患儿一般不会对他人或财物造成严重的危害。他们的问题不仅仅和成人一样普遍，而且可能延续到成年期。,45,一、焦虑障碍,46,第七节儿童青少年情绪障碍,焦虑障碍的病因,47,第七节儿童青少年情绪障碍,焦虑障碍的治疗,药物治疗三环类抗抑郁药，苯二旦卓类和选择性5羟色胺再摄取抑制剂行为疗法主要治疗技术是暴露疗法，包含想象暴露和现场暴露。认知行为疗法不仅运用行为技术，而且还让儿童青少年理解思维是怎样促使焦虑的产生，以及如何调整自己的思维来减少躯体症状。家庭治疗同时包括针对父母有关交往、情绪管理、沟通和解决问题的辅导。游戏