急性缺血性脑卒中溶栓早期管理ppt课件

2018AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南解读,SACN.CLO.18.03.1927到期时间:2019年9月非广告用途，仅供相关医学人士参考,.,历时五年，2018版AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南隆重推出,2018年国际卒中大会（ISC）于1月24-26日在美国洛杉矶盛大召开。AHA/ASA联合发布2018版急性缺血性卒中早期管理指南成为此次会议的最大亮点。该指南距上一版发布历时五年，在此期间急性脑卒中的早期管理取得了重大进展和突破。,指南共涵盖6大方面院前卒中管理和系统诊治急诊评估和治疗一般支持和急诊处理AIS院内管理：一般支持治疗AIS院内管理：急性并发症的治疗院内二级预防：评估,与2013版指南相比，2018版指南新增60条推荐（占27.6%），修改103条推荐（占47.5%），仅有54条推荐没有变化（24.9%）,.,院前急救和急诊评估,01,急诊处理,02,院内管理和二级预防,03,目录,.,常规推荐CT平扫诊断卒中，首次脑影像应在入院后20分钟内完成大脑中动脉高密度征不作为静脉溶栓的排除标准除血糖测定外，进一步影像学和其他实验室检查不应延误静脉溶栓为筛选机械取栓患者，6h内行常规神经影像学，6-24h需行多模式影像,院前急救和急诊评估,院前急救,对卒中阳性或疑似患者应迅速转诊至最近医院行静脉溶栓治疗对DTN时间设立首要和次要目标,急诊评估,.,将卒中患者迅速转诊至最近医院行溶栓治疗，“舍近求远”获益不明,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.,院前急救,应该迅速将卒中筛查阳性和/或强烈提示为卒中的患者转运至最近的能够进行阿替普酶静脉溶栓的医院。（I，B-NR，改写自2013年版指南）当所处区域有数家能够进行阿替普酶静脉溶栓的医院时，绕过最近的医院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治（包括机械取栓）的医院，患者是否能从中获益仍不确定，需要进一步的研究。（IIb，B-NR，新推荐）,.,对DTN时间设立首要和次要目标,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.,院前急救,应建立DNT时间目标。首要DNT时间目标为50%的患者在60分钟内接受阿替普酶静脉溶栓。（I，B-NR，改写自2013版指南）将次要DTN时间目标设定为50%的患者在45分钟内接受阿替普酶静脉溶栓是合理的。（IIb，C-EO，新推荐）,.,常规推荐CT平扫诊断卒中，首次脑影像应在入院后20分钟内完成,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.,急诊评估,.,大脑中动脉高密度征不作为静脉溶栓的排除标准,NINDSrtPA研究：大脑中动脉高密度征与rtPA治疗后3个月的临床结局（4种临床量表：mRS0-1分、NIHSS0-1分、Barthel指数95分、Glasgow0-1分）和死亡间无交互作用,IST-3研究：未观察到大脑中动脉高密度征与阿替普酶治疗后6个月临床获益（Oxford残障评分）有关,急诊评估,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.,.,不应因行多模态CT或MRI、无创性颅内血管检查延误静脉溶栓,急诊评估,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.,.,除血糖测定在静脉溶栓前进行，其他诊断性指标评估不应延误静脉溶栓,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.,对于所有患者，只有血糖的测定要在静脉溶栓开始之前进行。（I，B-R，改写自2013版指南）对于急性缺血性卒中患者，推荐进行基线心电图、肌钙蛋白评估，必要时也可进行胸片检查，但都不应该延误静脉溶栓。,高血糖或低血糖会有类似卒中的表现，为鉴别诊断，静脉溶栓前需检测血糖正常人群中血小板减少或凝血功能异常的风险极低。因此在没有理由怀疑有凝血功能异常，不应因等待血液学其他指标如INR、APTT、血小板计数等结果而延误静脉溶栓治疗,急诊评估,.,为筛选机械取栓患者，6h内行常规神经影像学，6-24h需行多模式影像,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.,急诊评估,.,院前急救和急诊评估,01,急诊处理,02,院内管理和二级预防,03,目录,.,考虑机械取栓的患者应接受静脉溶栓，但不应延误机械取栓对于6h内拟行机械取栓的患者，不再要求治疗前必须行静脉rtPA溶栓对符合标准的患者，机械取栓时间窗从6小时扩展至6-24h6-24h行机械取栓患者应严格参照DAWN或DEFUSE3研究的纳入标准,急诊处理,符合标准的患者，推荐卒中发病3h内、3-4.5h内行阿替普酶静脉溶栓既往少量微出血灶患者可行阿替普酶静脉溶栓；大量微出血灶患者静脉溶栓的获益不明确首次对新型溶栓药物替奈普酶（TNK）给予推荐意见,特殊情况下可考虑静脉溶栓后24h内行抗栓治疗急性期指南首次推荐轻型卒中24小时内启动双抗（阿司匹林+氯吡格雷）治疗21天不推荐替格瑞洛用于轻型卒中的急性期治疗对GPIIb/IIIa拮抗剂和抗凝治疗的推荐较弱,.,发病3h内rt-PA静脉溶栓疗效和安全性明确，不受年龄和致残性卒中严重程度的影响,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.CochraneDatabaseSystRev.2014Jul29;(7):CD000213.Stroke.2016Sep;47(9):2373-9.,纳入标准对于年龄在18岁以上、符合其他医疗标准的患者，无论患者年龄80岁，均推荐3小时内静脉溶栓。就卒中严重程度而言，对于症状严重的缺血性卒中和轻度但致残性卒中患者，均推荐发病3小时内给予阿替普酶,卒中后6h内rt-PA治疗降低患者死亡和残疾风险，且3h内治疗者获益更明显，80岁以上和80岁以下患者的获益相当,发病4.5h内静脉阿替普酶治疗改善各年龄段和卒中严重程度患者的功能水平，越早起始获益越大,静脉溶栓,.,发病3-4.5h内可行阿替普酶静脉溶栓，治疗标准略有改变,2018版指南适应症对于年龄80岁、无糖尿病和既往卒中史、NIHSS评分25分、未服用任何抗凝药、大脑中动脉供血区没有超过1/3的缺血性损伤影像学证据的患者，推荐给予静脉阿替普酶治疗附加推荐意见（类）80岁、服用华法林且INR25分）静脉溶栓是否获益尚不明确,2013版指南相对排除标准年龄80岁严重卒中（NIHSS评分25分）使用一种口服抗凝剂，不考虑INR有缺血性卒中史和糖尿病,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.,静脉溶栓,.,对于发病3-4.5小时的轻型卒中阿替普酶静脉溶栓是合理的,轻型卒中患者3-4.5h静脉溶栓可能与0-3h治疗同样有效,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.AhmedN,etal.LancetNeurol.2010Sep;9(9):866-74.RomanoJG,etal.JAMANeurol.2015Apr;72(4):423-31.,SITS-ISTR：3-4.5h溶栓的安全性和功能结局稍差，但更宽松的时间窗可为无法更早溶栓的患者提供机会,GWTG：3-4.5hvs.0-3h疗效、安全性相当(治疗并发症不常见),GWTG研究：5910例轻型卒中患者，0-3h静脉溶栓者4643例，3-4.5h静脉溶栓者1267例,患者比例（%）,SITS-ISTR研究：23942例急性卒中患者，0-3h静脉溶栓者21566例，3-4.5h静脉溶栓者2376例,sICH：症状性颅内出血,静脉溶栓,.,既往少量微出血灶患者可行阿替普酶静脉溶栓；大量微出血灶患者静脉溶栓的获益不明确,有CMBsvs.无CMBssICH（5%vs.3%）OR2.18（1.12-4.22）;P=0.021较差的功能结局（52%vs.41%）OR1.58（1.18-2.14）;P=0.002,在CMBs数量大于10个的患者中，sICH发生率达40%但该数据仅基于15例患者中的6例事件，且该部分患者比例仅占总样本0.8%（样本量小）,综合性分析显示，脑内微出血（CMBs）与阿替普酶静脉溶栓后sICH和较差的功能结局有关,CMBs存在增加rt-PA静脉溶栓后sICH和较差结局的风险，但目前尚不清楚这些负面结果是否会完全否定溶栓的获益，也不明确CMBs的部位和数量是否对结局有不同的影响,sICH：症状性颅内出血,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.Neurology.2016Oct11;87(15):1534-1541.Epub2016Sep14.,静脉溶栓,.,首次对新型溶栓药物替奈普酶（TNK）给予推荐意见,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.,除了阿替普酶和替奈普酶，静脉应用其它降纤药物和溶栓药物的获益尚未证实。因此除了临床试验，不推荐应用。（III无益，B-R，改写自2013版指南）目前尚未证实以0.4mg/kg的剂量单次静脉团注替奈普酶的效果优于或不劣于阿替普酶。但对于轻度神经功能障碍且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶替代阿替普酶。（IIb，B-R，新推荐）,静脉溶栓,.,考虑机械取栓的患者应接受静脉溶栓，但不应延误机械取栓对于6h内拟行机械取栓的患者，不再要求治疗前必须行静脉rtPA溶栓对符合标准的患者，机械取栓时间窗从6小时扩展至6-24h6-24h行机械取栓患者应严格参照DAWN或DEFUSE3研究的纳入标准,急诊处理,符合标准的患者，推荐卒中发病3h内、3-4.5h内行阿替普酶静脉溶栓既往少量微出血灶患者可行阿替普酶静脉溶栓；大量微出血灶患者静脉溶栓的获益不明确首次对新型溶栓药物替奈普酶（TNK）给予推荐意见,特殊情况下可考虑静脉溶栓后24h内行抗栓治疗急性期指南首次推荐轻型卒中24小时内启动双抗（阿司匹林+氯吡格雷）治疗21天不推荐替格瑞洛用于轻型卒中的急性期治疗对GPIIb/IIIa拮抗剂和抗凝治疗的推荐较弱,.,考虑机械取栓的患者应接受静脉溶栓，但不应延误机械取栓,由“无需”（notrequire）更改为“不应”（shouldnot）。取栓阳性试验中，病人90天预后与发病到穿刺的时间密切相关，再灌注的时间延迟越久，患者功能结局越差。因此应该避免任何导致取栓延误的情况。,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.SaverJL,etal.JAMA.2016Sep27;316(12):1279-88.,Meta分析纳入5项研究，将1287例急性缺血性卒中患者随机分至机械取栓+药物治疗组（N=634）和单纯药物治疗组（N=653）。主要终点：3个月mRS残疾程度,机械取栓,.,对于6h内拟行机械取栓的患者，不再要求治疗前必须行静脉rtPA溶栓,2018AHA/ASA急性卒中早期管理指南支架机械取栓标准删除“发病4.5h内接受静脉rt-PA溶栓治疗”,2015AHA/ASA急性卒中血管内治疗指南卒中前mRS评分01分在发病4.5h内接受静脉rt-PA溶栓治疗缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起年龄18岁NIHSS评分6分ASPECTS评分6分发病6小时内可开始治疗（股动脉穿刺）,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.GoyalM,etal.Lancet.2016Apr23;387(10029):1723-31.,HERMES协作组五大血管内治疗荟萃研究显示，未予rtPA溶栓的患者，血管内治疗仍能获益，为直接取栓治疗提供支持。,HERMES协作组纳入5项研究（MRCLEAN,ESCAPE,REVASCAT,SWIFTPRIME,EXTENDIA）数据，将1287例急性缺血性卒中患者随机分至发病12h内机械取栓组（N=634）和标准药物治疗组（N=653），预设亚组。主要终点：90天mRS残疾下降。,机械取栓,.,参照,对符合标准的患者，机械取栓时间窗从6小时扩展至6-24h,DAWN和DEFUSE3研究是目前仅有的2项证实超时间窗（6h）机械取栓仍能获益的RCT研究。两项研究都是用组织窗取代时间窗。,发病6-16小时,发病16-24小时,参照,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.,或,机械取栓,.,6-24h行机械取栓患者应严格参照DAWN或DEFUSE3研究的纳入标准,DAWN和DEFUSE3研究是目前仅有的2项证实超时间窗（6h）机械取栓仍能获益的RCT研究,基线标准：卒中发病后6-24h内年龄18岁，NIHSS10，发病前mRS0-1影像初筛：NCCT/DWI1/3大脑中动脉供血区CTA/MRA显示ICA-T段和或MCAM1段闭塞临床-影像不匹配标准：年龄80岁：NIHSS10，核心梗死21ml年龄80岁：NIHSS10，核心梗死31ml年龄80岁：NIHSS20，核心梗死24h启动，不增加出血风险。起始治疗的时机应个体化，权衡获益和风险,抗栓治疗,.,推荐轻型卒中24小时内启动双抗（阿司匹林+氯吡格雷）治疗21天,P=0.73,中重度出血发生率,中重度出血发生率,90天无卒中生存率,CHANCE是在中国进行的一项多中心、随机、双盲、对照研究，纳入5170例发病24小时内的急性轻型缺血性卒中或高危TIA患者【TIA（ABCD2评分4）和轻型卒中患者(NIHSS3)】，随机分别接受氯吡格雷（300mg负荷剂量，75mg/d维持剂量）+阿司匹林（75mg/d，21天后停用）或阿司匹林（75mg/d）单药治疗，随访90天。结果显示，氯吡格雷+阿司匹林较单用阿司匹林显著降低90天卒中发生率。两组中重度出血方面无显著差异。,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.WangY,etal.NEnglJMed,2013,369(1):11-19.,抗栓治疗,.,不推荐替格瑞洛用于轻型卒中的急性期治疗,主要终点：卒中、心梗或死亡,对于急性缺血性卒中或TIA患者，替格瑞洛降低90天主要终点的疗效不优于阿司匹林，P=0.07替格瑞洛组更多患者因不良反应停药。呼吸困难和出血事件是造成差异的最主要原因,SOCRATES研究为多中心、随机、双盲、双模拟、平行组优效性试验,入组来自全球33个国家与地区674个中心共13199例40岁以上急性缺血性卒中或TIA患者，患者在急性缺血性卒中或TIA首发症状24小时内1：1随机进入替格瑞洛或阿司匹林组，疗效随访90天及安全性随访120天,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.JohnstonSC,etal.NEnglJMed.2016Jul7;375(1):35-43.,抗栓治疗,.,对GPIIb/IIIa拮抗剂治疗的推荐较弱,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.,抗栓治疗,.,对AIS抗凝治疗的推荐较弱,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.,抗栓治疗,.,院前急救和急诊评估,01,急诊处理,02,院内管理和二级预防,03,目录,.,二级预防时，几个不常规做继续强调抗血小板药物在AIS二级预防的地位合并房颤患者开始口服抗凝药的时间由14天内限定至4-14天合并出血转化的患者可使用抗血小板治疗对于合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者，抗血小板治疗与抗凝治疗疗效相当他汀治疗强调早期、强效和个体化策略轻型非致残性卒中需颈动脉血运重建时，治疗时机为首次卒中后48小时-7天,院内管理和二级预防,院内管理,根据不同情况，选择恰当的降压时机和目标预防深静脉血栓形成，推荐间歇气动加压，而不推荐预防性使用肝素和弹力袜,院内二级预防,.,根据不同情况，选择恰当的降压时机和目标,院内管理,静脉溶栓,机械取栓,存在合并症,未接受阿替普酶静脉溶栓或血管内治疗，没有合并症需要紧急降压,血压140/90mmHg、神经功能稳定,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.,.,预防深静脉血栓形成，推荐间歇气动加压，而不推荐预防性使用肝素和弹力袜,院内管理,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.,在无禁忌症的卧床卒中患者中，除了常规治疗（阿司匹林和补液）外，建议间歇气动加压，以减少深静脉血栓形成的风险。（I，B-R，改写自2016康复指南）存在运动功能障碍的AIS患者皮下注射预防剂量肝素（普通肝素或低分子肝素）的获益尚不明确。（IIb，A，新推荐）当预防性抗凝治疗时，预防剂量的低分子肝素与预防剂量的普通肝素的获益对比尚不明确。（IIb，B-R，新推荐）弹力袜不应用于缺血性卒中患者。（III无益，B-R，改写自2016版康复指南）,.,二级预防时，几个不常规做,诊断性检查具有性价比，但仅应在检查手段可促成一种治疗方式的改变以改善患者结局时使用。,院内二级预防,证据不支持AIS患者常规使用的诊断性检查,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.,.,继续强调抗血小板药物在AIS二级预防的地位,院内二级预防,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.,.,合并房颤患者开始口服抗凝药的时间由14天内限定至4-14天,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.PaciaroniM,etal.Stroke.2015Aug;46(8):2175-82.,RAF研究：卒中后第4-14天启用抗凝治疗降低主要终点事件，明显优于4天之前及14天之后,一项前瞻性多中心队列研究共纳入29家中心1029例急性卒中合并房颤患者，观察不同时间段抗凝治疗对主要终点的影响。主要终点：90天卒中复发、TIA、症状性全身性栓塞事件、症状性脑出血和颅外大出血复合事件。,2014AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南大多伴心房颤动的TIA或卒中患者，应在神经症状出现14d内开始口服抗凝药治疗（IIa,B）。,2018AHA/ASA急性卒中早期管理指南对于大多数合并房颤的AIS患者，在发病后的4到14天内开始口服抗凝治疗是合理的（IIa,B-NR）。,院内二级预防,.,合并出血转化的患者可使用抗血小板治疗,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.KimJT,etal.PLoSOne.2014Feb28;9(2):e89798.,2014AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南当患者存在出血性转化高风险时（大面积梗死、出血性转化的早期影像、未控制的高血压或出血倾向），建议推迟到14d后开始口服抗凝剂治疗（a，B）。,2018AHA/ASA急性卒中早期管理指南对于合并出血转化的AIS患者，应根据具体的临床情况和潜在适应症决定开始或继续进行抗血小板或抗凝治疗（IIa,B-NR）。,抗栓治疗可安全用于出血转化的患者，不加重出血转化和神经功能恶化,出血转化,不加重加重,神经功能恶化,华法林和抗血小板治疗均未加重出血转化,抗栓治疗与出血转化后的神经功能恶化无关,抗栓治疗显著降低复合事件风险,P=0.041,一项回顾性研究纳入222例持续性急性缺血性卒中合并出血转化的患者，分析抗栓治疗与出血转化以及神经功能恶化的关系，同时评估出血转化后1个月的复合终点（神经功能恶化、血管事件和死亡）发生风险。,院内二级预防,.,CADISS研究：对于合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者，抗血小板治疗与抗凝治疗预防卒中和死亡的疗效相当,2018AHA/ASA急性卒中早期管理指南对于合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的急性缺血性卒中患者，使用抗血小板或抗凝治疗3至6个月可能是合理的（b，B-R）删除2014二级预防指南推荐：对有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，与抗凝治疗相比，抗血小板治疗的相对有效性尚未确定（b，B-R）,PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:ST