胰岛素起始早vs晚确定版

起始胰岛素治疗的时机,早Vs.晚,DIA-3-20121128-325,四川大学华西医院田浩明,胰岛素使用的时机的选择应该因人而异，因时而异，因病情而异，,DiabetesCare2012;35:1364-1379.Diabetologia2012;55:1577-1596.,来自英国的数据：起始胰岛素治疗前的12个月中往往血糖控制欠佳,在起始胰岛素治疗之前的12个月中，血糖控制越来越不理想患者在开始胰岛素治疗之前的平均HbA1c超过10%,*来自英国的队列试验JonesS,etal.CurrMedResOpin.2009;25(3):691-700.,来自美国的数据：推迟胰岛素的起始治疗导致HbA1c水平升高,没有遵循医嘱调整治疗方案,可能导致胰岛素的起始治疗时间延迟高达8年,MET=二甲双胍;SU=磺脲类药物DaileyG.DiabetesObesMetab.2008;10(Suppl2):5-13.,起始胰岛素治疗：早或晚？风险-获益,1.StrattonIM,etal.BMJ.2000;321:405-412.2.UKPDSgroup.Lancet.1998;352(9131):837-853.3.TheCDCDiabetesCost-effectivenessGroup.JAMA.2002;287(19):2542-2551.4.SkylerJS,etal.DiabetesCare.2009;32(1):187-192.,强化降糖不管是在病程早期还是晚期，都会带来显著降低微血管并发症的发生风险可能会降低大血管事件的发生风险1增加:严重低血糖的风险2体重2医疗费用3死亡风险的并未增加2而较晚的强化降糖却可能会限制获益而风险更大4,“较少观察和较多推理导致错误，较多观察和一些推理带来真理”AlexisCarrel,*分为视网膜病变一级与二级预防，年龄27岁,HbA1c8.8%.胰岛素剂量(U/kg/d)0.62(一级),0.71(二级).,传统治疗vs强化治疗(n=1,441),DCCTResearchGroup.NEnglJMed1993;329:977986.,DCCT：强化降糖减少1型糖尿病并发症,DCCTResearchGroup.NEnglJMed1993;329:977986.NathanDM,etal.NEnglJMed2005;353:26432653.,DCCT/EDIC：长期随访结果,UKPDSStudyGroup.Lancet1998;352:837853.,UKPDS：强化治疗减少2型糖尿病微血管并发症,BaileyCJ359:15771589.,UKPDS10年后续随访结果：延续效应,WengJ,etal.Lancet2008;371:175360.,早期强化胰岛素治疗有助于新诊断T2DM高血糖缓解,两年内入组382名2型糖尿病病人,随机双盲研究。持续两周，观察血糖缓解情况。一年之后，观察三组在前期不同方式的治疗对于血糖控制的情况,ChenHS,etal.DiabetesCare2008;31:1927-1932.,早期强化改善新诊断2型糖尿病患者的细胞功能,随机研究，入组新诊断的2型糖尿病并伴有并发症的病人，使用胰岛素强化治疗10-14天之后，分别使用胰岛素和口服药的继续治疗，观察6个月后的内源性胰岛素,HbA1c控制,ZellerWP.Availableat:,Budnitzetal.NEnglJMed2011;365:21,美国老年人因药物不良事件急诊入院情况,治疗领域,血液科药物,心血管药物,中枢神经系统药物,抗感染药物,抗肿瘤药物,其他药物,不详,内分泌药物,估计入院人数(N=99,628),No.,42,104,22,726,9,800,9,621,3,759,2,882,3,211,957,%(95%CI),42.3(35.5-49.0),22.8(16.7-28.9),9.8(7.1-12.5),9.7(7.6-11.8),3.8(2.6-4.9),2.9(0.9-4.9),3.2(2.6-3.8),1.0(0.5-1.5),其中急诊住院的百分比,%,44.6,42.1,42.3,32.2,17.4,51.0,15.0,20.6,Budnitzetal.NEnglJMed2011;365:21,内分泌药物不良事件,胰岛素引起的体重增加,大多数降糖药物都引起体重增加，以胰岛素为甚，可高达6.5kg,DiabetesObesMetab.2007Nov;9(6):799-812.,胰岛素引起的体重增加强化控糖组中比例高,DCCT中发生明显BMI增加(5kg/m2)患者的比例,DiabetesObesMetab.2007Nov;9(6):799-812.,DiabetesObesMetab.2007Nov;9(6):799-812.,Purnelletal.对DCCT强化治疗人群根据体重增加进行分层分析表明：胰岛素导致的体重增加与心血管危险因素增加有关,胰岛素引起的体重增加与心血管风险的关系,强化治疗带来低血糖发生率增加,胰岛素使用的时机的选择应该因人而异（年龄，性格，文化水平，经济，家庭，等）因时而异（病程，合并症，感染，手术，外伤等）因病情而异（血糖水平，急性并发症，慢性并发症等）,如何优化胰岛素的价值？,制定合理控糖目标理性起始胰岛素选择合适的胰岛素,如何优化胰岛素的价值？,制定合理控糖目标理性起始胰岛素选择合适的胰岛素,制定合理控糖目标中国2型糖尿病防治指南关于HbA1c目标值的变化,中国2型糖尿病指南2007版，2010版,中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2011,27,05:372-374.,中国专家共识：个体化的HbA1c治疗目标,DiabetesCare2012;35:1364-1379.Diabetologia2012;55:1577-1596.,如何优化胰岛素的价值？,制定合理控糖目标理性起始胰岛素选择合适的胰岛素,何时起始胰岛素,成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识.药品评价2012;9(1):42-44.,初发2型糖尿病患者的胰岛素治疗(2012ADA/EASD共识),HbA1c9.0%的患者单药治疗达标的可能性较低，故应考虑采取两种非胰岛素药物联用/胰岛素治疗高血糖症状明显和/或血糖严重升高(16.719.4mmol/L或HbA1c10.0-12.0)强烈推荐胰岛素治疗高分解代谢状态或酮症必须使用胰岛素,初发2型糖尿病患者的胰岛素治疗(2010年中国2型糖尿病防治指南),对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者)，出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,如何优化胰岛素的价值？,制定合理控糖目标理性起始胰岛素选择合适的胰岛素,DiabetesCare,Diabetologia.19April2012Epubaheadofprint,2012ADA/EASD共识：起始胰岛素,注射次数,方案复杂性,基础胰岛素1针（餐时）速效胰岛素注射,基础胰岛素2针（餐时）速效胰岛素注射,每天2次预混胰岛素,仅用基础胰岛素（通常联合口服降糖药）,未使用胰岛素,灵活性,灵活性较好灵活性较差,2010中国2型糖尿病防治指南：,或,2010中国2型糖尿病防治指南,生活方式干预,一线药物治疗,二甲双胍,胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂,二线药物治疗,噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂,三线药物治疗,基础胰岛素或预混胰岛素,或,胰岛素药物治疗或胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂,GLP-1受体激动剂,四线药物治疗,基础胰岛素+餐食胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素或预混胰岛素,如血糖控制不达标（HbA1C7.0%），则进入下一步,主要治疗路径,备选治疗路径,预混胰岛素类似物vs.基础胰岛素：更好控制餐后和HbA1c,Errorbarsrepresent95%CI.QayyumR,etal.AnnInternMed.2008;149(8):549-559.,Newapproachesforintensifyinginsulintherapy:basal-plus,Basale.g.insulinglargine,Premixedinsulinx1,Premixedinsulinx3,Basalboluse.g.insulinglargine+insulinx3,Premixedinsulinx2,Basal-pluse.g.insulinglargine+insulinx1,Basal-pluse.g.insulinglargine+insulinx2,LifestylemodificationandOHAs,AsperADA/EASDguidelines,荟萃分析：与预混人胰岛素比较，预混胰岛素类似物重度低血糖风险更低,Davidsonetal.ClinTher2009;31(8):1641-1651,起始胰岛素尽早？,要降低极高的血糖值，胰岛素是最有效的治疗方案解除糖毒性对保护细胞功能有益口服药不足以快速解除大多数较多病人的糖毒性问题早期强化控糖具有持续效应降低糖尿病肾病的风险降低视网膜病变的风险降低大血管事件发生风险早期或晚期强化控糖都可减少与糖尿病相关并发症，但越晚获益就越有限尽管存在着一些风险和缺陷，早期使用胰岛素所带来的获益会超过其所带来的负面作用,HirschIB,etal.ClinDiabetes.2005;23(2):78-86.,胰岛素治疗可能存在的障碍,医生和患者也许都有顾虑需要被解开对低血糖的恐惧患者不愿意注射胰岛素/对注射恐惧担心患者注射胰岛素的能力认为使用胰岛素很复杂1,HirschIB,etal.ClinDiabetes.2005;23(2):78-86.,与你的病人探讨一下他(她)接受胰