慢性心衰运动康复ppt课件

慢性心衰的运动康复,主讲人：王敬芳,5/2/2020,.,5/2/2020,一、概述,二、慢性心衰的运动康复,目录：,.,一、概述,5/2/2020,.,定义,慢性心力衰竭（chronicheartfailure）：是由于慢性原发性心脏病变和长期心室负荷过重，以致心肌收缩力减弱，因心脏血液排出困难，静脉系统淤血，而动脉系统搏出量减少，不能满足组织代谢需要的一种心脏疾病。临床分为左心衰、右心衰和全心衰三种。慢性心力衰竭分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭，舒张性心力衰竭又称为左心室射血分数保存的心力衰竭(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction，HFPEF)，大多数研究针对收缩性心力衰竭患者。慢性心力衰竭症状、体征稳定1个月以上定义为慢性稳定性心力衰竭。,5/2/2020,.,国际上慢性心力衰竭运动康复始于20世纪70年代末。一定量的循证医学证据证明了其安全性和有效性，运动康复可降低慢性心力衰竭患者的病死率，减少住院次数，改善患者运动耐力及生活质量，合理控制医疗成本。我国一项对3574岁城乡居民15518人的随机抽样调查显示：心力衰竭患病率为0.9，患者约400万，且随着年龄增高呈增加态势，有临床症状的慢性心力衰竭患者5年存活率与恶性肿瘤相仿。目前我国慢性心力衰竭患者运动康复处于发展阶段，仅在少数地区开展，未得到大多数地区及医院的重视，慢性心力衰竭患者得不到规范的运动康复指导，因而反复发病、住院，增加了医疗负担，甚至出现不恰当运动引发猝死等不良事件。,5/2/2020,慢性稳定性心力衰竭运动康复研究现状,.,进行运动康复，首先应关注安全性问题。运动分为耐力运动、抗阻运动、弹性运动。耐力运动可最大程度地增加最大摄氧量(VO2max)，有氧运动为其中一种运动方式，建议慢性心衰患者选择可以改善心肺功能的有氧运动、辅助抗阻运动和弹性运动。慢性心力衰竭运动康复已经得到国际专业协会的推荐，2005年欧洲心脏病协会心脏康复和运动生理工作组和美国心脏协会(AHA)下属运动心脏康复和预防分会建议，运动康复是慢性心力衰竭患者有效的二级预防措施，运动锻炼应作为心脏康复的一部分应用于稳定性心力衰竭患者。2013美国心脏病学会基金会(ACCF)AHA心力衰竭管理指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者IA类推荐。,5/2/2020,.,其次，为运动康复治疗的有效性。确定的效果包括：提高运动耐力，改善内皮功能，降低交感神经张力，提高骨骼肌肌力和耐力，以及具有改善骨骼肌氧化酶活性等化学方面的效能。可能的效果包括：提高心排出量，改善左心室重构，改善左心室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)及左心室舒张末容量，降低血浆神经激素水平，改变骨骼肌组织学特点和抗炎作用。改善生活质量，降低慢性心衰患者死亡率达39。,5/2/2020,.,运动康复对慢性心力衰竭患者是安全、有效的。为了顺利执行运动方案，必须在运动处方制定前对慢性心力衰竭患者进行评估。,5/2/2020,.,二、慢性心衰的运动康复,5/2/2020,.,5/2/2020,在药物治疗的基础上应用运动疗法，尽可能减轻呼吸困难症状、延长寿命、提高生活质量，保持一定的社会交往和工作能力，康复治疗可以降低安静心率和亚极量运动时的心率，相对降低定量运动时的通气量，改善通气量功能，改善运动肌肉的血流量，提高最大摄氧量（提高18%-25%）、运动耐力提高18%-34%）和无氧阈，改善与运动有关的症状、体力活动能力及生活质量，延长生存期。,康复目的：,.,1,2,3,4,5,2020/5/2,治疗原理：,.,(1)人员：临床医师、护士、心理治疗师、运动康复师、营养咨询师。(2)场地：可因地制宜，但必须具备运动试验测试区、运动训练区、抢救区、休息区、6MWT区、综合区(用于解释运动处方、患者教育和宣传)。(3)设施：评估设备、运动监护设备、运动训练设备、急救设备。评估设备包括心肺运动仪、运动平板、计算机。运动监护设备包括遥测12导联心电图监护仪、血压计、指末氧监护仪。运动训练设备包括跑步机、踏车、上肢肌群力量训练器、下肢肌群力量训练器、多功能力量训练器、测力计、弹力带、哑铃等。急救设备包括抢救设备与药品。抢救设备有除颤器、心电血压监护仪、气管插管导管、喉镜、导引钢丝、5ml注射器、开口器及牙垫、电极若干、气囊、管道氧气。抢救药品有肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮、去乙酰毛花甙(西地兰)、多巴胺、多巴酚丁胺、可拉明、洛贝林、5碳酸氢钠、甘露醇、呋噻米、硝酸甘油等。,5/2/2020,科室和医院条件要求：,.,心衰运动康复医师要求,(1)具有执业医师资格，有较高的疾病综合管理能力。(2)熟练掌握慢性心力衰竭患者运动康复治疗的适应证和禁忌证，能恰当地进行危险分层。(3)熟练掌握运动试验(包括CPET)的操作流程及方法，熟练掌握运动试验适应证、禁忌证及终止运动指征，对运动试验中出现的异常情况能正确处理。(4)能正确解读运动试验的相关数据，并可根据运动试验结果开具合适的、个体化运动处方，并能顺利实施运动方案，同时具备对不良事件快速反应及处理能力。(5)正确理解Borg自感劳累分级评分表。掌握6MWT的正确方法。(6)应具备总结与科研能力，可积累数据，促进慢性心力衰竭运动康复发展。,5/2/2020,.,5/2/2020,详细询问患者的症状学特征及病史,康复环节,02,03,04,05,06,07,08,09,10,01,关注慢性心衰的体征，进行心衰的分期、分级及运动耐量评定,查阅及完善相关辅助检查结果，以助于全面判断病情,做出诊断，明确康复问题，判断预后,与患者、家属、相关治疗师沟通设计康复目标，制定康复计划,向患者及家属告知病情、预后、康复治疗方案及宣教,开出康复处方，告知相应康复治疗师,执行康复治疗，全程监测病情（BP、P、R）,出院前一天及出院当天：第二次康复评定（慢性心衰的分期、分级及运动耐量评定）,向患者及家属交代出院后康复方法、注意事项及复诊时间，必要时转介患者前往下级医院康复机构继续康复,.,01详细询问患者的症状学特征及病史,5/2/2020,.,据统计，运动相关的死亡风险约为160000h，运动康复对于高交感活性的心力衰竭患者更是存在一定风险。因此，必须严格把握慢性心力衰竭患者运动康复适应证与禁忌证。纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级I级的稳定性心力衰竭患者均应考虑接受运动康复。参照2011年欧洲心血管预防与康复学会和心力衰竭协会共同发布的共识中所列慢性心力衰竭患者运动试验和训练禁忌证。对于符合运动康复标准的患者必须按表1进行危险分层，以判断运动中是否需要心电图、血压监测及监测次数，争取最小风险最大获益。,5/2/2020,.,1、运动试验与训练禁忌证,急性冠状动脉综合征早期(2d内)；致命性心律失常；急性心力衰竭(血液动力学不稳定)；未控制的高血压；高度房室传导阻滞；急性心肌炎和心包炎；有症状的主动脉狭窄；严重梗阻性肥厚型心肌病；急性全身性疾病；心内血栓。,5/2/2020,.,2、运动训练禁忌证,近35d静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退；低功率运动负荷出现严重的心肌缺血34可作为心力衰竭患者高危的预测因子。,5/2/2020,.,3.4.6VO2与功率(WR)的关系,VO2与WR的关系常用V02AWR表示，正常值为8411mlmin-1，反映机械能转变为化学能的效率。VO2AWR1表示存在乳酸酸中毒或高通气状态，1.15提示已达到最大运动量。,5/2/2020,.,提醒患者与运动相关的不适和风险。运动试验中鼓励患者做最大的努力，但也可随时停下。患者自感劳累及呼吸困难程度可参照Borg自感劳累分级表(ratingperceivedexertion，RPE)和呼吸困难分级表。告知患者如果有胸部窘迫感或腿痛等不适时，需指出不适部位，感到胸部窘迫时可自行停止运动。若医务人员发现患者有严重异常情况应立即停止运动。,5/2/2020,.,慢性心衰的其他评定,日常生活能力评定：Barthel指数。生活质量评定：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量（QOL）。QOL评分对心衰患者的生存率有预测价值。QOL量表分为普适性量表和疾病特异性量表，最常用的普适性量表为36条简明健康问卷（SF-36）最常用的疾病特异性量表有明尼苏达心衰生活质量量表（MLHFQ）。SF-36联合MLHFQ可预测心衰患者的短期和长期病死率。,2020/5/2,.,03查阅及完善相关辅助检查结果，以助于全面判断病情,5/2/2020,.,慢性心衰的特殊检查方法,1.胸部X线检查：心影大小及外形为心脏的病因诊断提供重要的参考资料。肺淤血的有无及程度直接反应心功能状态。由于肺动脉压力增高可见右下肺动脉增宽，进一步出现间质性肺水肿可使肺野模糊，KerleyB线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现。2.超声心动图：收缩功能：正常LVEF50%，LVEF2.5L/（minm),PCWP10mmHg(1mmHg=0133kPa)，或持续低于基线血压。此外，收缩压220mmHg(国外250mmHg)，舒张压115mmHg。(5)发生严重心律失常，如一度房室传导阻滞、持续室性心动过速、频发室性早搏、快速心房颤动等。(6)出现面色苍白、皮肤湿冷及明显气促、呼吸困难。(7)出现中枢神经系统症状，如眩晕、视觉障碍、共济失调、感觉异常、步态异常、意识障碍。(8)患者要求停止运动。2相对指征：(1)心电图示ST段水平压低或下斜型压低2mm。或ST段抬高2mm。(2)胸痛进行性加重。(3)出现严重疲乏、气促、喘鸣音。(4)出现下肢痉挛或间歇跛行。(5)出现不太严重的心律失常，如室上性心动过速。(6)运动诱发束支传导阻滞未能与室性心动过速鉴别。,5/2/2020,.,04做出诊断，明确康复问题，判断预后,5/2/2020,.,康复问题,整理患者的康复问题清单，主要从医疗和康复两方面考虑。具体如下：医疗方面：全面考虑患者的病史、症状、体征、实验室检查结果，先整理待管理的医疗问题，患者入院肢体水肿、体重增加、心搏出量下降导致运动能力下降，原发病等。康复方面：主要应该考虑心肺耐力下降，运动能力下降，呼吸困难，日常活动受限、行康复锻炼提高运动耐量及生活质量，进行出院规划、健康教育等。,2020/5/2,.,康复预后判断,依据基本病因、诱因、各项检查及评估，主要是根据心功能分期、分级、BNP及运动能力情况，确定患者功能状态，以此判断预后，提供诊疗信息及指导康复进程。,5/2/2020,.,05与患者、家属、相关治疗师沟通设计康复目标，制定康复计划,5/2/2020,.,康复目标,近期目标：即1个月短期目标，症状控制，心功能维持NYHA级别，运动能力达到METs。远期目标：心功能维持在NYHA级别，运动能力达到METs，ADL。,2020/5/2,.,康复计划,完善相关检查；根据病情调整药物治疗方案；采取综合康复治疗，包括物理治疗、心理治疗、康复护理、健康宣教等，根据病情采取有氧运动、循环抗阻训练等。,5/2/2020,.,06向患者及家属告知病情、预后、康复治疗方案及宣教,5/2/2020,.,1、制定运动处方,根据慢性心力衰竭患者的实际情况制定个体化的运动处方。运动处方的要素包括运动种类、运动强度、运动时间和频率，其中运动强度是制定运动处方的重要内容，直接关系到运动的安全性和效果。慢性心力衰竭患者运动具有一定危险性，掌握合适运动强度更是制定及执行慢性心力衰竭患者运动处方的关键。有氧运动是慢性心力衰竭患者运动康复的主要形式。有氧运动种类包括走路、踏车、游泳、骑自行车、爬楼梯、太极拳等。运动时间为3060min，包括热身运动、真正运动时间及整理运动时间，针对体力衰弱的慢性心力衰竭患者，建议延长热身运动时间，通常为1015min，真正运动时间为2030min。运动频率为每周35次。,5/2/2020,.,（1）运动强度,以心率为标准确定运动强度：建议慢性心力衰竭患者的运动目标心率从5060HRmax开始。另一种以心率判断运动强度的方法是HRR(HRR=HRmax一静息心率)的百分数，范围为40一70HRR，多为6070HRR。针对中国慢性心力衰竭患者，建议从40HRR开始，逐步递增。以HRR制定运动强度的连续有氧运动模式可参照HF-ACTION研究的连续有氧运动方案，详见表3。实际训练过程中运动强度、时间、次数可因人而异，并可适当调整。以peakVO2为标准确定运动强度：50一80peakV02不等。其中7080peakVO2最为常用。对一些体力衰弱或起初不适应有氧运动的患者可选择6065peakV02。针对中国慢性力衰竭患者，建议从50peakVO2开始，逐步递增。以AT为标准确定运动强度：该方法同样安全有效有效。针对中国慢性心力衰竭患者，推荐以AT为标准的运动强度。根据peakVO2或AT制定运动强度的方法，按1MET=35m1kg-1min-1换算得到MET。MET是心脏康复中极为重要的指标，是把运动试验结果与实际生活中的各种活动定量联系起来的唯一方法。从而可以为患者开出合适的运动处方。以Borg自感劳累分级评分为标准确定运动强度，推荐RPE1014(20级表)。,5/2/2020,.,（2）有氧运动模式,有氧运动模式分为连续有氧运动和间歇有氧运动2种。连续有氧运动和间歇有氧运动均可增加peakVO2，但是间歇运动可以提高最大无氧能力。因间歇有氧运动更安全，可在运动训练早期采纳。连续有氧运动步骤为热身运动一运动一整理运动，运动阶段平稳。间歇有氧运动步骤为热身运动一运动一整理运动，运动阶段呈运动、间歇、运动、间歇交替。间歇有氧运动强度分高强度与低强度，根据患者的运动能力选择。高强度间歇有氧运动可在踏车上进行，步骤：510min热身运动，然后4min有氧运动(90一95peakVO2)，然后3min间歇(低强度)，最后510min整理运动。低强度间歇有氧运动可在功率自行车上进行，强度为50峰值运动负荷(峰值运动负荷由运动试验测得)，运动时间间歇时间比不等，可为30s60s、20s90s和10s80s，可把运动初期的3组运动强度降低，以作热身运动。,5/2/2020,.,2、运动处方的实施,对于慢性心力衰竭患者而言，建议分3阶段实施运动康复方案。第1阶段，在心电图、血压等监护下进行，多在医院完成，也可远程监护。第2阶段，须在医务人员指导下进行，包括运动康复知识的培训、营养指导、疾病知识的培训及了解依从性的重要性，可以在医院进行。第3阶段，为家庭运动计划，如果成功完成前两阶段运动训练，未出现任何负面事件，安全性便确立，可制定家庭运动计划，电话随访或门诊随访。,5/2/2020,.,抗阻运动,抗阻运动可作为有氧运动的有效补充。抗阻运动训练不加重左心室重构，而可改善肌肉收缩力，可更好地提高心力衰竭患者的亚极量运动耐力。B级和C级的慢性心力衰竭患者经过34周有氧运动后建议进行抗阻运动，几周至数月内逐渐增加运