重肝合并感染并发症.

重型肝炎和肝硬化的细菌感染并发症安徽医科大学第一附属医院 余鑫之,背景,安医25年的研究,研究时间：1975.1-1999.12病例数：3734例（重型肝炎：999例，肝硬化：2735例） 其中细菌学证实（肺炎胸片证实、部分痰、血培养阳性）5种常见或少见细菌感染并发症531例，包括：败血症113例、自发性细菌性腹膜炎136例、肺炎151例、尿路感染94例、自发性细菌脓胸37例。 结果在一定程度上反映了细菌感染并发症的全貌,一、发生率、病死率,注：复数菌败血症6例（5.2%）、病死率50%（3/6），复数菌自发性细菌性腹膜炎13例（9.6%）、病死率38.4%（5/13）。,二、致病菌种,5种细菌感染并发症除肺炎外基本相同大肠埃希菌为主的G-杆菌占2/3金葡萄菌为主的G+占1/3少见：白色念珠菌、厌氧菌、L型菌复数菌腹膜炎以大肠埃希菌为主的G-与金葡萄菌为主的G+相互或自身组合复数菌败血症为大肠埃希菌与G-与G+组合充分证明致病菌主要来源于肠道细菌移位,二、致病菌种,20世纪80年代以来，肺炎链球菌大叶性肺炎已消声灭迹，代之以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌为主的G-杆菌为主，其次金葡菌、白色念珠菌、罕见毛霉菌，右下肺炎、支气管肺炎居多，以小片或斑片、类园形模湖影为主的肺炎，以上呼吸道侵入为主、血行播种次之。,三、耐药现状,09年全国14家三甲医院及大肠埃希菌产ESBL株分别为：56.5%（4515/7992,33.3%78.3%)安医大一附院为：61.5%（448/695）,09年全国、安医一附院MRSA分别为52.7%（2167/4114）、49%（95/194），MRSCN 71.7%(1967/2715)、71.7%（134/187）。替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺全部敏感，磷霉素24.6%14.9%、利福平25.94.9%耐药。,09年全国4912株、安医大一附308株铜绿假单孢菌耐药率在30%以内有,四、早期发现,5种细菌感染并发症临床表现均不典型，往往被严重肝病所掩盖，容易漏诊或误诊为仅仅是肝病本身恶化，影响早期诊断和治疗。并发细菌感染重要征象：（1）不明原因发热或血WBC及中性粒细胞增高；（2）短期内黄疸加深或肝昏迷或突然消化道出血；（3）腹部胀气、伴发休克提示败血症； 腹泻稀便、肛门下坠感、腹痛、腹部压痛提示腹膜炎； 咳嗽、咳黄脓痰或血痰、肺部湿啰音提示肺炎； 半年内手术史（脾及胆囊切除）是自发性细菌性脓胸重要诱发因素；,（4）肺炎、尿路感染、自发性细菌脓胸常伴发败血症或自发性细菌性腹膜炎；（5）伴有糖尿病；（6）漏出液稀释渗出液，腹水常规不典型，WBC300106 /L也不能排除腹膜炎，尤其复数菌腹膜炎，60%300106 /L；确诊靠细菌培养；有可疑征象者要常规送血、腹水等普通培养、厌氧菌、L型菌培养及药敏。,五、最佳抗菌方案,根据致病菌种和多重耐药现状，提出首选舒普深（头孢哌酮/舒巴坦）/特治星（哌拉西林/他唑巴坦）+磷霉素钠/替考拉宁，重症酌选美洛培南替考拉宁，疗程两周以上（肺炎7-14天），以后根据临床实效及细菌培养结果进行调整。,六、预后,本资料表明：预后好坏与肝病本身严重程度、致病菌种类相关；重型肝炎、大肠埃希菌感染预后差，肝硬化、葡萄球菌感染预后较