中医内科学-39水肿ppt课件

.,1,水肿,.,2,本课教学重点,掌握1辨证要点2分型论治熟悉1病因病机2诊断过程,.,3,概述,.,4,一、定义,指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿，严重者还可伴有胸水、腹水。,.,5,二、历史沿革,内经：肾为水脏，在水肿证中起关键作用。基本治则：去菀陈莝开鬼门，洁净府。,.,6,金匮要略制定临床有效方剂：越脾加术汤、越脾加术汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤、甘草麻黄汤等。,.,7,千金方提出水肿忌盐。丹溪心法提出水肿以阴阳分之。景岳全书提出水肿与肺脾肾三脏相关。,.,8,景岳全书肿胀篇所论精彩，指出水肿之主要病机。,“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏。,.,9,三、范围1全身性水肿,心源性：右心衰、渗出性或缩窄性心包炎。肾源性：急性肾小球肾炎、慢性肾炎肾病型、肾病综合症。肝源性：肝硬化（先腹水再水肿）。营养性：慢性消耗性疾病、营养障碍性疾病、重度烧伤。其它：粘液性水肿、经前期紧张综合症、药物影响。,.,10,2局限性水肿,栓塞性静脉炎、丝虫病的橡皮肿、偏瘫的一侧肢体。局部炎症、过敏。,.,11,【病因病机】,.,12,肺通调水道，下输膀胱，若肺气不降，通调失利，可导致水液潴留，而发为小便不利，水肿。脾主运化，输布水谷精微，若脾虚失运，生湿聚水，泛滥肌肤。肾主水液，司开合之权，蒸腾气化，升清降浊，肾虚则气化无权，开合失司，水无所主，泛滥为害。,一正常生理,.,13,二病因影响,或外邪侵犯，或脏腑亏损，或它病影响，均可导致肺不通调，脾失转输，肾失开合，终致膀胱气化无权，三焦水道失畅，水液潴留，泛滥肌肤而成水肿。单一脏器病变多脏器病变,.,14,三病机演变,病因病邪部位脏腑功能失调临床症候1寒热风邪肺卫体表肺失宣降，不能头面先肿通调水道下输膀胱2痈疡疮毒内归肺脾肺失通调，脾失转输水肿3湿热内盛脾胃三焦脾失转输，不能升清降浊下肢先肿三焦气滞，水道不通4瘀血内停脉络瘀阻血瘀则水行不畅下肢水肿,.,15,病因病邪部位脏腑功能失调临床症候4外感内伤脾胃中焦脾失健运，聚湿为水水肿水湿之邪5饮食劳倦中焦脾胃脾阳不振，失于转输，水肿禀赋薄弱无以治水房劳过度下焦肾元肾阳衰微，不能化气行水水肿它病影响开合不利。,.,16,四互相影响,肺脾肾,.,17,类证鉴别诊断,臌胀水肿部位先腹部胀大,再延及下肢先下肢水肿,再出现腹水病因酒食不节，情志内伤风邪，疮毒，水湿血吸虫，它病影响饮食，劳倦主症腹胀如鼓,腹部皮色苍黄四肢浮肿,有腹水者亦无青筋暴露皮色苍黄，青筋暴露脏腑肝脾肾肺脾肾病机气滞,血瘀,水停腹中水湿壅盛,泛滥肌肤,.,18,【辨证论治】,.,19,一辨证要点辨阴水阳水,临床治疗以阴阳为纲，即首先区分阴水阳水。阳水，起病较快，病程较短，病因多为风邪、湿毒、水气、湿热，病人一般情况可，无正气大亏之象。阴水，起病较慢，病程较长，病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损，病人一般情况较差，脏腑功能明显受损。,.,20,辨寒热虚实,阳水：多为热证实证阴水：多为寒证虚证实证：年轻，新感，病程短，正气无虚虚证：年老，久病，病程长，正气已亏,往往寒热夹杂，虚实互见,.,21,辨外感内伤,一水肿的病因由外感引起的水肿，初起为实证。脏腑亏损引起的水肿，初起即为虚证。二病程中某一阶段兼有外感。兼恶寒发热头痛身疼等表症，多为本虚标实。二者关系：多次外感，损伤正气，加重病情。正虚之体，容易外感。,.,22,辨病位病势,病位在肺：头面水肿，迅及全身。恶风发热，肢节酸楚，或见咳喘。病位在脾：全身水肿，腰以下甚。身体困重，脘腹满闷食少。病位在肾：面浮身肿，腰以下甚。腰膝酸软。心肝,.,23,辨病之兼夹,水肿兼喘证，鼓胀兼水肿兼心悸，消渴兼水肿兼感冒，中风兼水肿兼癃闭，兼水肿兼,.,24,临床检查,一般检查：血常规、尿常规、肝肾功能、EKG。心性水肿：心超、胸片、24小时心电图、24小时血压。肾性水肿：24小时尿蛋白总量、血浆蛋白电泳、尿蛋白电泳、各项免疫指标、肾穿刺。女性患者需查血沉、抗核抗体、双链DNA等。其它：怀疑粘液性水肿可查T3、T4、FT3、FT4。怀疑营养不良性水肿可查肝功能。怀疑药物性水肿测药物血溶度、停药试验,.,25,二治疗要点,基本治则：发汗、利尿、攻下逐水。几点注意：宣肺开窍，提壶揭盖。水阻气滞，气行水行。水瘀相兼，活血利水。攻逐为权，稍佐气药。,.,26,阳水，祛邪为主，结合发汗、利尿、攻逐等法。阴水，健脾温肾为主，结合利尿、降浊等法。近年重视活血化瘀法，血证论讲到：“淤血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”所以认为血行水亦行，血不利则为水，临床上，治疗水肿时，灵活的结合活血化瘀法，确能增加疗效。,.,27,五分型治疗,重点在于通过水肿各种类型临床症状的分析，使同学学会这样两点：一平时自学或上课时，能正确的把临床症状分为主症及其特点，伴随证以及舌苔脉象三部分，而这三部分均与病机密切相关。二考试或实习时，能正确的根据病机推理出临床症状或根据临床症状推理病机，这样就能避免死记硬背的学习方法，学会寻找规律的学习方法。,.,28,阳水1风水泛滥,病机：风水袭表，肺失宣降，不能通调水道。主症：眼睑浮肿，迅则四肢及全身浮肿，小便不利，来势迅速。注意：小便短少，小便不利应为主症之一，各型水肿皆如此。伴随症：风寒或风热表症。苔脉：与风寒、风热表症有关。治法：散风清热，宣肺利水，或疏散风寒，宣肺利水。处方：越脾加术汤。,.,29,2湿毒浸淫,病机：湿毒之邪，内归肺脾。（肺失宣降，不能通调水道，脾失健运，不能运化水湿）主症：眼睑浮肿，延及全身（由四肢延及全身），小便不利。伴随症:常先有身发疮痍，甚则溃烂，或最近有类似病史，或伴恶风发热。苔脉：舌红，苔薄黄或腻，脉浮数或滑数。治法：宣肺解毒，利湿消肿。处方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减：若脓毒内陷者，重用生黄芪托毒排脓。,.,30,3水湿浸渍,病机：水湿内聚，湿胜脾弱，以湿胜为主，无明显脾虚及热象。主症：全身水肿，按之没指，小便短少。伴随症：即湿困之症，身体困重，纳呆泛恶。苔脉：苔白腻，脉沉缓。治法：健脾化湿，通阳利水。处方：五皮饮合胃苓汤。五皮饮，化湿行水；五苓散，通阳利水；平胃散，燥湿健脾。此三方无大剂补益药，治疗重点在于化湿燥湿利水。注意：水肿发展，可以先起于颜面，再波及四肢，再出现腹水、胸水。也可无颜面浮肿，先起于四肢，再腹水、胸水。,.,31,4湿热壅盛,病机：湿热壅盛三焦。湿热内盛，湿胜脾弱。无明显脾虚，但热象明显。主症：应该说与型无大差别，皮肤绷急光亮与水肿程度有关。伴随症：湿热中阻之象，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，大便干结。苔脉：苔黄腻，脉濡数。治法：分利湿热。处方：疏凿饮子。,.,32,阴水气虚水泛,病机：肺脾肾气虚，脾虚为主。主症：浮肿，下肢为甚。伴随症：较易外感，咳嗽气急。纳少便溏，倦态乏力。腰膝酸软，动则气急。苔脉：舌淡，边有齿印，苔薄白，脉濡细。治法：补脾益肺，利水消肿。处方：防己黄芪汤合参苓白术散。,.,33,阴水血瘀水肿,病机：淤血阻络，水行不畅。主症：身体浮肿，下肢为甚。伴随症：肤色晦暗，肢体麻木疼痛，腰部刺痛，或经色黯红紫块，或肿势严重，它药效差。苔脉：舌紫暗或瘀斑瘀点，脉涩。治法：活血利水。处方：桂枝茯苓丸合桃红四物汤。加减：宜与温阳药同用，效真武汤意。,.,34,阴水脾阳虚衰、肾阳衰微,主症：较轻者为脾阳虚衰，较重者为肾气衰微，主症相似，水肿，小便不利，区别脾虚还是肾虚应结合水肿轻重以及伴随症。伴随症：脾阳不振，脘腹胀闷，纳减便溏，面黄神疲肢冷。肾阳亏损，心悸气促，腰膝冷痛酸重，四肢厥冷，怯寒神疲。苔脉：舌淡或淡胖，苔白或白腻，脉沉或沉细。治法：温运脾阳，化气行水。温肾助阳，化气行水。处方：实脾饮。济生肾气丸合真武汤。,.,35,【预後转归】,.,36,1阴水难治，阳水可逾。2心性水肿易消，肾性水肿难治，肝性水肿无望3向逾条件：年轻、体质尚可、病程短、病情属轻中度、自我调节保养得当、医治无误。反之难逾。4发展：关格、癃闭、喘证。,.,37,【护理预防】,.,38,1慎起居，避外邪，劳逸结合。2调整饮食，注意营养：区别对待三种水肿。3如何限盐：根据水肿程度，肝肾功能。4合理用药，尤肾性水肿。,.,39,【临床诊治要点】,.,40,一首先要明确诊断分清肾性水肿、肝性水肿、心性水肿。二中医中药治疗水肿，主要是肾性水肿。三其他：特发性水肿、粘液性水肿等。,.,41,肾性水肿,一原发性肾病所致水肿肾病综合征、慢性肾炎肾病型、急性肾小球肾炎。二继发性肾病所致水肿狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等。三急、慢性肾功能减退所致水肿,.,42,肾性水肿的治疗,益肾汤当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、益母草、板兰根、银花、白茅根、紫花地丁。治慢性肾小球肾炎，消除蛋白尿，恢复肾功能。清热解毒利湿方蛇舌草、蒲公英、荠菜花、米仁根、蚕豆花、白茅根、遍地香、竹节草、见肿消。治慢性肾小球肾炎，血尿为主，湿热壅盛。,.,43,肾性水肿的治疗,蛋白尿方蝉衣、益母草、小蓟、首乌、杜仲、核桃肉、补骨脂、细辛、复盆子。蛋白尿为主，水肿不甚，轻度肾功能减退。蛋白尿血尿方地榆、鹿衔草、益母草、马鞭草、海金沙、贯众、菟丝子、天葵子、蝉衣、红枣。蛋白尿血尿，无明显水肿，肾功能轻度减退。,.,44,肾性水肿的治疗,肾病综合征方黄芪、熟附子、防己、葶苈子、麻黄、苍术、大腹皮、川朴、赤小豆、鲜茅根、茶树根、防风。用于肾病综合征，但血压正常。清利方蝉衣、舌蛇草、七叶一枝花、大蓟、蒲公英、益母草、石苇、玄参、防己、知柏、复盆子。用于肾炎蛋白尿伴有上呼吸道感染者。,.,45,心性水肿的治疗,一利水消肿猪苓、茯苓、泽泻、车前子、大腹皮、大腹子等。真武汤、五苓散、实脾饮等。二活血化瘀桃红四物汤、血府逐瘀汤等。三益气强心附子、黄芪、党参、太子参、万年青（9-15克）。,.,46,病例一,叶，女，46，1043床，病例号172464，2003.8入院87年出现颜面浮肿，尿蛋白+，予强的松20mg/d，口服，辅以中药调理。89年停强的松，90年尿蛋白转为阴性。03.7面目浮肿又作，伴双下肢浮肿、少尿、泡沫尿，门诊查尿常规示蛋白尿+，以慢性肾炎收入病房。入院检查：尿常规：PRO300mg,RBC14个/UL。血常规：RBC2.781012/L，WBC1.7109/L，BPC100109/L。血液生化：Cr109umol/L，ALB23.1g/L，TG1.2mmol/L，Tch3.7mmol/L。免疫指标：ANA1:100阳性，ds-DNA91.0IU/DL。肾功能：24hPRO2.92g，Ccr26.8ml/min。B超示两肾无异常。肾穿刺病理：狼疮性肾炎，弥漫增生型。,.,47,病例二,沈，男，77，1021床，病例号172871，2003.8入院03.5.22因咳嗽、高热至市二医院就诊，予百服宁、头胞拉丁等治疗。5.27面部出现皮疹，潮红，伴瘙痒，又因发热咳嗽未控制，再至市二医院就诊，予磷霉素静滴二天，皮疹渐延及躯干、四肢，出现大片红斑、丘疹，瘙痒严重，遂疑为药疹，停用磷霉素，并以“慢支急发，中毒性红斑，高血压，脑梗后”收治入院。患者原有高血压20余年，控制不理想。10年前脑溢血史一次，今年初有脑梗病史一次，遗留左下肢麻木症候。入院后予甲强龙、开瑞坦治疗，剂量不详，检查时发现血Cr169，BUN20，治疗一周后因疗效不佳，面部、背部皮疹稍减轻后反加重，再往瑞金医院住院治疗，予地塞米松5mg，qd2天，甲强龙40mg,qd10天,强的松10mg,Bid8天后渐减量，至出院时强的松10mg,Bid。住院期间查SCr196,24h尿蛋白0.18g，尿常规（）。住院后三天出现双下肢浮肿，尿少，予速尿治疗无明显疗效，遂来我院门诊，以慢性肾功能不全收治入院。,.,48,病例二,入院检查：肾脏：Cr123，24h尿蛋白0.64g，双肾B超无异常。心脏：EKG无异常，心超示主动脉瓣增厚，左室舒张功能降低。Holter示房性早搏。体检：双下肢水肿至膝部。,.,49,病例三,徐，男，68，1023床，病例号172934，2003.8入院高血压史十余年，最高时达160/80mmHg，以降压药维持治疗。今年三月行疝气修补术，术前测血压为200/90mmHg，予拜心同、可乐定等控制，术后查肾功能示SCr150umol/L，予尼群地平、拜心同等控制。两个月前开始出现双下肢浮肿，瑞金医院