消化系统疾病肝炎-肝硬化.ppt

消化系统疾病肝炎、肝硬化,肝脏相关知识复习,最大的消化腺重量：1.31.5kg(成人)分叶：右叶、左叶、方叶、尾状叶,肝组织学结构模式图,肝组织学结构,第六节病毒性肝炎(viralhepatitis),掌握：病毒性肝炎的病因和发病机制、基本病变、临床病理类型及各型肝炎的病变特点；理解：各型病毒性肝炎的发展、结局和临床病理联系；了解：各型肝炎的流行病学。,教学目标与要求,Questions:,1.为什么病毒性肝炎患者会出现肝大、肝区疼痛，血清谷丙转氨酶升高等临床表现?2.为什么同是病毒性肝炎患者，但预后明显不同？,病毒性肝炎(viralhepatitis),概述基本病理变化临床病理类型及病变特点病因及发病机制,定义：病毒性肝炎是指由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞的变性、坏死为主要病变的一种传染病。肝炎病毒：A,B,C,D,EandG中国是乙肝高发区且发病率有不断升高趋势；乙型肝炎病毒（HBV）携带者：全球3亿，中国约1.2亿。,一、概述（outline）,1.肝细胞变性（Hepatocyticdegeneration）2.肝细胞坏死（Hepatocyticnecrosis）3.炎细胞浸润（Inflammatorycellsinfiltration）4.再生与增生（Regenerationandproliferation）,二、基本病理变化（Basicpathologicchanges）,重点与难点,1.肝细胞变性(hepatocyticdegeneration),（1）水样变性(Hydropicdegeneration):胞质疏松化：肝细胞体积，胞质疏松，半透明。气球样变(ballooningchange)：肝细胞肿大呈球形，胞质完全透明。,Ultrastructurechanges:线粒体肿胀，嵴断裂内质网扩张，囊性变核蛋白脱颗粒,（2）脂肪变性（fattychange）:肝细胞中脂滴小囊泡大空泡。,如何鉴别脂肪变性与水样变性?,（3）嗜酸性变（acidophilicchange）:肝细胞胞质脱水浓缩嗜酸性累及单个/几个肝细胞；是细胞死亡前兆。,嗜酸性细胞凋亡：死亡细胞核固缩消失质浓缩红染圆形小体(嗜酸性小体)细胞凋亡（apoptosis）,?细胞凋亡(apoptosis)与细胞坏死(necrosis),细胞凋亡(apoptosis),细胞坏死(necrosis),2.肝细胞坏死（hepatocyticnecrosis）,（1）点状坏死（spottynecrosis）小叶内散在肝细胞灶性溶解坏死。少数几个肝细胞坏死+炎细胞浸润。,（2）碎片状坏死(piecemealnecrosis)肝小叶周边界板肝细胞的溶解坏死，界板呈虫蚀状缺损伴有炎细胞的浸润,（3）桥接坏死(bridgingnecrosis):指肝细胞带状融合性溶解坏死，并伴有纤维组织纤维间隔分割小叶肝细胞不规则再生,（4）亚大块坏死（submassivenecrosis）几个肝小叶的大部分或全部的融合性溶解坏死，坏死细胞范围占小叶的1/41/2。（5）大块坏死（massivenecrosis）：肝脏的大片融合性溶解坏死，坏死范围广，坏死细胞超过2/3以上，正常组织结构塌陷，不能辨认。,炎细胞类型：淋巴细胞、单核细胞，浆细胞，中性粒细胞等部位：汇管区或小叶内。,3.炎细胞浸润(Inflammatorycellsinfiltration),4.再生与增生(Regenerationandproliferation)肝实质细胞再生Kupffer细胞增生肝星状细胞（Itocell）其他细胞增生,病毒性肝炎,普通型,重型,急性(普通型)病毒型肝炎,慢性(普通型)病毒型肝炎,黄疸型,无黄疸型,轻度慢性病毒型肝炎,急性重型病毒型肝炎,三、临床病理类型及病变特点：,亚急性重型病毒型肝炎,中度慢性病毒型肝炎,重度慢性病毒型肝炎,1急性（普通型）肝炎（acutehepatitis）：,镜下：肝细胞胞质疏松化和气球样变；点状坏死。,大体：肝体积，被膜紧张。,临床表现：,肝大、肝区疼痛或压痛：弥漫性肝细胞肿大，使肝大、包膜紧张，引起肝区疼痛或压痛；血清谷丙转氨酶：由肝细胞变质性改变，肝细胞内酶释放入血所引起；肝功能障碍，病变严重者出现黄疸。,痊愈：多数半年治愈，肝细胞完全再生恢复。转为慢性：与下列因素有关感染病毒类型：乙型（510）转为慢性，丙型（70）转为慢性。免疫因素：治疗不当：营养不良：其他：饮酒、服用肝损害药物等。,结局：,病毒性肝炎病程持续半年以上。分型：过去分型（1968年）：慢性活动性肝炎慢性迁徙性肝炎目前分型（1995年）：轻度、中度、重度病毒性肝炎,2慢性（普通型）肝炎（chronichepatitis）：,各型慢性（普通型）肝炎的病变特点,轻度慢性肝炎点状坏死灶状坏死碎片坏死轻汇管区纤维增生小叶结构完整,中度慢性肝炎灶状坏死碎片坏死重桥接坏死桥形纤维带形成小叶大部分保存,重度慢性肝炎重度碎片坏死大片桥接坏死肝细胞再生纤维间隔分割假小叶形成,类型肝细胞纤维化小叶结构,轻度慢性肝炎,中度慢性肝炎,重度慢性肝炎,慢性肝炎病理诊断分级标准（1995年）,LM：肝细胞质内充满嗜酸性细颗粒状物质，不透明似毛玻璃样；EM：线状或小管状物质积存于内质网池内；IHC：HBsAg阳性分布：HBsAg携带者及慢性肝炎患者肝组织。,毛玻璃样肝细胞（ground-glasshepatocytes）：,ground-glasshepatocytes,HBsAgpositive,结局：,临床痊愈：病情持续稳定（慢性持续性肝炎）：肝硬化：纤维假小叶形成早期肝硬化重型肝炎：又发生大片肝细胞坏死重型肝炎。,急性重型肝炎(acuteseverehepatitis)：起病急,病程短（约10天左右）,病变重,发展迅猛,病死率高。亚急性重型肝炎(subacuteseverehepatitis):起病稍慢,病程较长(数周至数月),多由急重肝迁延而来,少数为急性普通型肝炎恶化而来。,3重型肝炎(severehepatitis)：,大体：肝体积缩小,重量减轻（600800g），质柔软，被膜皱缩;切面呈黄色或红褐色。（急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩）,(1)急性重型肝炎(acuteseverehepatitis):,镜下：大块坏死；肝细胞再生不明显。,胆红质大量入血黄疸（肝细胞性黄疸）；凝血因子合成出血倾向；肝功衰竭肝性脑病、肝肾综合征；死亡：肝衰肝性脑病，急性肾衰；消化道大出血；DIC。部分病例亚急性重型肝炎。,后果与结局：,大体：肝缩小，被膜皱缩不平，部分区域结节状，呈黄绿色（亚急性黄色肝萎缩）。,（2）亚急性重型肝炎（subacuteseverehepatitis）,镜下：亚大块坏死；肝细胞结节状再生；小胆管增生及胆栓。,结局：,治疗得当且及时，病变停止发展并有可能治愈；多数发展为坏死后性肝硬化。,（一）病因：HAV：急性，无慢性肝炎及慢性病毒携带；HBV：HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAbHCV：易慢性，20肝硬化HDV：须+HBV感染致病HEV：急性，极少慢性。HGV：透析病人，单核细胞中复制。,四、病因及发病机制（Etiologyandpathogenesis）,HBsAg,HBcAg,HBV超微结构,（二）发病机制,直接损害：免疫攻击：如HBVHBsAg肝损害程度:与机体免疫力有关：缺乏有效免疫:免疫能力强:二者之间：与感染病毒有关：量多、毒力强：量少、毒力弱：,思考题：,1.为什么乙肝患者会出现肝大、肝区疼痛，血清谷丙转氨酶升高等临床表现?2.为什么同是病毒性肝炎患者，但预后明显不同？,第八节肝硬化（livercirrhosis）,掌握：肝硬化的概念、病因、发病机制；门脉性和坏死后性肝硬化的病变和临床病理联系；理解：胆汁性肝硬化的病理变化；了解：酒精性肝病的发病机制及病理变化；胆汁性肝硬化的病因、分类。,教学目标与要求,肝硬化（livercirrhosis）,概念分类病理类型及特点临床病理联系结局,Case,患者男，55岁，10年前因急性肝炎住院治疗3月病愈出院；近1年来出现乏力、腹胀、牙龈出血；近2个月来出现腹部隆起，下肢浮肿；1983年6月5日晨突然呕血来院就诊。查体阳性体征有皮肤巩膜轻度黄疸,前臂见5个蜘蛛痣,脐周浅静脉怒张，腹部隆起，有移动性浊音,下肢凹陷性水肿。实验室检查:HBsAg、HBcAb、HBeAg均阳性,HBsAb、HBeAb阴性，血GPT升高。住院经禁食、输液等处理，病情平稳。6月11日突然大量呕血,面色苍白,血压测不到,经抢救无效死亡。,问题：本例诊断？死因？,（一）肝硬化的概念：,各种慢性肝病晚期的不可逆的形态改变肝细胞变性、坏死伴炎细胞浸润纤维组织（肝纤维化）肝细胞结节状再生上述三种改变反复交错进行肝小叶结构改建肝脏变形、变硬肝硬化。,肝纤维化机制：网状纤维塌陷、肝窦星状细胞和汇管区肌纤维母细胞。,（二）分类（Classification）1.形态分类（Morphologicalclassification）,病毒性肝炎性肝硬化酒精性肝硬化胆汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生虫性肝硬化,2.病因分类（Etiologicalclassification）,门脉性（portalcirrhosis）：小结节型坏死后性（postnecroticcirrhosis）：大结节及大小结节混合型）胆汁性：淤血性：寄生虫性：,3.综合(病因+形态)分类：,假小叶(pseudolobule)：肝硬化时，肝正常小叶结构破坏，纤维组织广泛增生，分割包绕残留的或再生的肝细胞团形成大小不等、圆形或椭圆形的结节。假小叶内中央静脉缺如、偏位或两个以上或有汇管区。,（三）病理类型及特点,大体：肝体积缩小，重量减轻，质地变硬；弥漫性小结节，大小相近，纤维包绕；黄褐色（脂肪变）或黄绿色（淤胆）。,最多见；小结节型肝硬化；常见病因：病毒性肝炎；慢性酒精中毒；营养不良；有害物质的损伤。,1.门脉性肝硬化（portalcirrhosis）：,门脉性肝硬化,镜下：正常小叶结构破坏，代之大小较一致的假小叶。假小叶间：纤维间隔较狭窄，厚薄均匀，伴有炎性细胞浸润和小胆管增生。假小叶内：可存在原有肝损害的病变。,大体：肝体积不对称性缩小，重量减轻，质地变硬。表面呈较大且大小不等的结节。切面见结节间纤维条索宽大。结节呈黄绿或黄褐色。,2.坏死后性肝硬化（postnecroticcirrhosis）：,1）病因：乙、丙型亚重肝转变而来；药物及化学物质中毒引起。2）病变：大结节型；大小结节混合型肝硬化。,镜下：正常小叶结构破坏，代之大小不等的假小叶。假小叶间：纤维间隔较宽阔，厚薄不均+显著炎性细胞浸润、小胆管增生假小叶内：肝细胞变性+胆色素沉着。,biliarycirrhosis,（1）继发性：原因：肝外胆道阻塞与感染。病变：a.肝体积增大，硬度中，呈绿色或绿褐色，b.结节较小，结节间纤维间隔细。c.肝细胞及毛细胆管淤胆，胆栓形成。,3.胆汁性肝硬化（biliarycirrhosis）：,（2）原发性：原因：不明，可能与自身免疫有关。早期：小叶间胆管上皮空泡变及坏死+淋巴细胞浸润；后期：胆小管破坏+纤维组织增生间隔分割小叶和淤胆。,（1）淤血性肝硬化：（2）色素性肝硬化：（3）寄生虫性肝硬化。,4.其他类型,（四）临床病理联系,1.门脉高压症（portalhypertension）2.肝功能不全（hepaticfailure）,1.门脉高压症原因：,假小叶形成和肝纤维化导致小叶下静脉受压；小叶中央静脉和肝窦狭窄或闭塞；肝动脉和门静脉间形成异常吻合支；肝内各种血管破坏与减少等。,脾肿大：慢性淤血+脾亢；胃肠淤血：食欲不振，消化不良；腹水（ascites）：门静脉流体静压；ADH灭活，钠水潴留；肝细胞损害低蛋白血症胶体渗透压；,2.门脉高压症临床表现：,脾肿大,腹水,侧支循环形成：食管下段静脉丛曲张：破裂引起大呕血。直肠静脉（痔静脉）丛曲张：破裂便血贫血脐周及腹壁静脉曲张：“海蛇头”。,食管下段静脉丛曲张,脐周及腹壁静脉曲张,(1)睾丸萎缩、男子乳腺发育症：雌激素失活雌激素(2)蜘蛛状血管痣、肝掌(3)出血倾向(4)黄疸(5)肝性脑病（肝昏迷）,3肝功能不全（hepaticfailure）：,皮肤蜘蛛痣,肝掌,男性乳房增生,肝结构被改建，不易恢复正常，为不可逆改变。1.可长期维持：早期代偿+及时治疗；2.死亡：病变持续发展晚期肝功衰竭；食管下段静脉丛破裂上消化道大出血；3.癌变：坏死后肝硬化的癌变率较高。,（五）结局：,Case,患者男，55岁，10年前因急性肝炎住院治疗3月病愈出院；近1年来出现乏力、腹胀、牙龈出血；近2个月来出现腹部隆起，下肢浮肿；1983年6月5日晨突然呕血来院就诊。查体见皮肤巩膜轻度黄疸，前臂见5个蜘蛛痣，脐周浅静脉怒张，腹部隆起，有移动性浊音，下肢凹陷性水肿。实验室检查:HBsAg、HBcAb、HBeAg均阳性，HBsAb、HBeAb阴性，血GPT升高。住院经禁食、输液等处理，病情平稳。6月11日突然大