过敏性紫癜诊断和鉴别诊断

.,诊断和鉴别诊断,.,1.病史：多见于儿童和青少年,尤其5-10岁儿童；常无明确诱发因素，但病初1-3周可有上呼吸道感染。2.体征：高出皮面可触及紫癜为典型表现，皮疹常为对称性，四肢为主，伸侧面为多。可伴关节、消化道或肾脏症状。3.实验室检查：血常规白细胞正常或轻度升高；血小板正常或增高。免疫球蛋白IgA部分病例可增高，血清补体正常。,诊断依据：,根据临床诊疗指南小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）。,.,过敏体质或较肯定的过敏原；临床表现：起病前1一3周常有上呼吸道感染史。典型的皮肤紫癜（多见于下肢及臀部，对称分布，初起呈紫红色斑丘疹，高出皮面，继而呈棕褐色而消退），腹痛、关节炎、肾脏症状。实验室检查：血小板计数正常甚至升高，出血和凝血时间正常，部分患儿毛细血管脆性试验阳性。尿常规可有红细胞、蛋白、管型。大便隐血试验有消化道症状者多阳性。病理学检查：广泛的白细胞碎裂性小血管炎，以毛细血管炎为主，亦可波及小静脉和小动脉；血管壁胶原纤维肿胀和坏死，中性粒细胞浸润，周围有散在核碎片；间质水肿，有浆液性渗出，可见渗出的红细胞；内皮细胞肿胀，可有血栓形成。位于皮肤和肾脏的病变，荧光显微镜下可见IgA为主的免疫复合物沉积。,诊断标准：,.,在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和(或)蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的诊断标准分别为：(1)血尿：肉眼血尿或镜下血尿；(2)蛋白尿：满足以下任一项者：1周内3次尿常规蛋白阳性；24h尿蛋白定量150mg；1周内3次尿微量白蛋白高于正常值12-13。极少部分患儿在过敏性紫癜急性病程6个月后，再次出现紫癜复发，同时首次出现血尿和(或)蛋白尿者，应争取进行肾活检，如为IgA系膜区沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎，则亦应诊断为紫癜性肾炎。,紫癜性肾炎诊断标准：,参见儿童常见肾脏疾病诊治询证指南（二）紫癜性肾炎的诊治循证指南（试行）2009年中华医学会儿科学分会肾脏病学组。,.,典型病例诊断不难，若临床表现不典型，皮肤紫癜未出现时，容易误诊为其他疾病，需与原发性血小板减少性紫瘫、风湿性关节炎、败血症等感染性疾病鉴别，如果腹痛明显还应与外科急腹症鉴别。,.,鉴别诊断,林琳,.,分型：单纯皮肤型：典型皮疹腹型：典型皮疹+消化道症状关节型：典型皮疹+关节症状肾型：典型皮疹+肾损害混合型：典型皮疹+两个及两个以上系统损害症状,.,鉴别诊断特发性血小板减少性紫癜（ITP）外科急腹症：急性阑尾炎、肠梗阻等风湿性关节炎感染性疾病,.,皮肤型鉴别：药疹有一定的服药史，皮疹常分布于全身，停药后药疹即可消失。血小板减少性紫癜瘀斑可呈不规则分布，多为散在针尖大小出血点。皮疹不隆起，无丘疹荨麻疹，五血管神经性水肿。血小板计数减少，出血时间延长，骨髓象无改变。,.,腹型：约2/3患者可出现以腹部阵发性绞痛或持续性钝痛为主，同时可伴有呕吐、呕血或便血，严重者为血水样大便。临床称腹型。鉴别：急腹症过敏性紫癜除有腹痛、腹泻外，一般无肌紧张及反跳痛；而急腹症除腹痛外，尚有肌紧张及反跳痛等，可助鉴别。无紫癜及关节症状血白细胞显著增高,.,肠套迭多见于婴幼儿。如患儿阵阵哭叫，腹部触及包块，腹肌紧张时应疑为本病。钡灌肠透视可予鉴别。但过敏性紫癜可同时伴有肠套迭，故应引起注意。肠梗阻除腹痛外，尚有腹胀、肠鸣音亢进、腹部X线平片显示肠腔液平及胀气等肠梗阻特征。阑尾炎二者均可出现脐周及右下腹痛伴压痛。但过敏性紫癜腹肌不紧张，皮肤有紫癜，可予鉴别。,.,关节型鉴别：风湿性关节炎无皮肤紫癜，环形红斑或皮下结节游走性关节炎风湿活动，血清抗“O”抗体及血沉主要表现急性游走性、不对称性多关节炎，呈红、肿、热及触痛，运动受限等，可助鉴别。,.,肾型鉴别：急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎无皮肤紫癜、腹部及关节症状；狼疮性肾炎有多脏器损害，白细胞减少、血沉增快