彩色多普勒超声在颈部血管的应用勇强ppt课件

.,1,彩色多普勒超声在颈部血管的应用,北京首都医科大学附属安贞医院超声诊断科勇强,.,2,优点缺点快速确定血管壁和走行有无异常角度依赖，提供血流速度、方向伪像，易混叠，外溢高速血流诊断狭窄灵敏度相对较低,CDI,.,3,CDE,优点缺点角度“非依赖性”（很小）无方向性，灵敏度提高34倍不易区分动、静脉无混叠，血流信号充盈充分对运动过于敏感使斑块表面形态清晰,.,4,彩色多普勒超声在颈部血管的应用,.,5,颈部血管检查方法,显示颈总动脉纵断面后，慢慢向后外移动扫查，寻找颈椎的横突（间断排列并具有明显声影的强回声），再于横突间寻找椎动、静脉的管腔结构（椎动脉多在下方）。,文献报道约60%以上的颈内、外动脉在分叉以上可在同一平面显示，其余的在颈总动脉的水平仅可见一条血管。一般情况下，颈外动脉较细且有分支，颈内动脉往往较粗且无分支。,.,6,颈外A的颞浅动脉扣击试验:扣击颞浅A后颈外A频谱出现锯齿状改变,颈内动脉与颈外动脉鉴别要点：-血管位置内径分支波形颞浅A叩击反应-颈外动脉前内小有高阻有颈内动脉后外大无低阻无-,.,7,斑块的定义,突入血管腔有较清晰的范围该处IMT超过临近位置IMT的50%,.,8,动脉疾病主要病因动脉硬化大动脉炎,病变主要种类狭窄闭塞动脉瘤：真性动脉瘤夹层动脉瘤假性动脉瘤动-静脉瘘,.,9,斑块类型及其超声表现,均质斑块：均匀回声类型病理：纤维、结缔组织（钙化斑）非均质斑块：混合型回声类型至少一个或多个局部强回声病理：斑块内出血和（或）含有类脂、胆固醇、蛋白物质,常用分类扁平斑软斑硬斑溃疡型斑块斑块内出血,.,10,稳定斑块和不稳定斑块,1998年提出稳定斑块和不稳定斑块稳定斑块不稳定斑块同心偏心脂质坏死核心小或无大纤维帽较厚较薄或易变平滑肌细胞多少炎性细胞少多胶原多少强度大小不易破裂易破裂,.,11,不稳定型斑块,纤维帽有溃疡或破裂，并在其基础上形成血栓。斑块边缘或基低部毛细血管破裂引起斑块内出血。在纤维帽及其下的病灶组织有钙盐沉着。,.,12,稳定与不稳定（易损）型斑块,肩部,肩部厚度炎症反应脂核体积脂核对斑块内部压力,.,13,斑块内出血-不稳定型斑块,斑块边缘或基底部毛细血管形成毛细血管基底膜发育不良，易破裂出血CDFI:（+）斑块血栓形成，脱落-栓塞斑块体积增大CDFI:（-）,.,14,扫查方法,.,15,IVUS与DSA,IVUS1995年始用于临床优越性显像技术+介入手段血管内对血管进行显像高质量管腔、管壁图像血管壁的局部解剖并发症A痉挛、夹层形成、急性血管闭塞、血栓形成,.,16,IVUS与DSA,DSA评价动脉形态的“金标准”显示造影剂充填管腔的大小管壁结构提供的信息很少,.,17,狭窄程度评价方法,直径狭窄百分比：面积狭窄百分比：不对称狭窄，面积狭窄最好直径狭窄百分比与面积狭窄百分比关系：直径狭窄5060%面积狭窄80%,.,18,频带增宽,频带增宽血管疾病2D，CDI确定原因鉴别:假性频带增宽增益过大取样容积过大分叉处迂曲血管非动脉硬化性病变（A瘤，夹层）,.,19,动脉狭窄前、狭窄、狭窄后频谱表现,.,20,动脉狭窄诊断方法,PSV2m/s直径狭窄50%PSV狭窄狭窄前2-4mm2直径狭窄50%PSV-狭窄假阳性角度不当见于:血管迂曲侧枝血管内取样,.,21,动脉狭窄诊断方法,狭窄程度直径狭窄轻度4059%中度6079%重度80%闭塞100%,.,22,动脉闭塞诊断方法,无血流信号闭塞/几乎完全闭塞钙化DOPPLER不敏感动脉内有回声-血栓形成CDI发现大侧枝-更远端闭塞/高度狭窄收缩、舒张期低持续正向血流-取样在闭塞/高度狭窄远端,.,23,A栓塞A狭窄基础上继发急性血栓形成DSA不易鉴别USA内中膜较光滑A内中膜存在不规则增厚多无明显增厚斑块,CDFI在诊断A栓塞和在A狭窄基础上继发的急性血栓形成常常优于DSA。大量国内、外文献表明CDFI在较浅表的外周A病变价值优于DSA,.,24,支架,较好力学性质材料-NiTi记忆合金和316L不锈钢理想的血管内支架-较好生物力学相容性输送时良好弯曲血管通过性撑开后足够支撑强度和良好的血管顺应性病变部位良好的定位性血管壁最小损伤性较好支架表面积、展开面积以及支架扩张率,.,25,支架植入前超声诊断-降低介入治疗严重并发症,不宜行A支架植入治疗病变A严重迂曲A斑块中有严重的环形或马蹄形钙化不稳定型斑块-脑卒中颈A内保护伞未打开，导管在A管腔内行进过程中极有可能造成不稳定型斑块上的新鲜血栓脱落而造成发生,.,26,术中超声监测十分重要！,支架释放后支架管径增大+非线性缩短支架管径扩张到最大时，其缩短最明显支架过分缩短管腔病变不能完全被覆盖血管受到来自支架纵向剪切力损伤Wallstent支架释放后缩短约20%40%ElastalloyES支架充分释放后缩短约35%,.,27,颈动脉支架术中血管腔内超声监测,血管内超声和血管镜证实血管造影对于显示残留斑块、有意义的夹层及不理想的扩张等缺乏敏感性血管内多普勒超声血流速度测量能评价中度狭窄的严重性，不依赖血管造影检查血管内超声是一种定量评价介入性治疗较可靠方法,.,28,术中超声监测,颈A、锁骨下A支架植入术中超声监测部位远离股A穿刺部位对手术者操作影响小-易进行2D、CDI较容易地测量出病变处动脉管腔内、外径-扩张球囊和植入支架型号的选择DSA术中要先将造影剂未显示时血管内所使用导管的外径测量值作为血管内径测量的参考值，然后再对造影剂显示最充分时的血管影像进行测量，从而得到血管内径,.,29,术中超声监测,超声可以很容易判断支架释放位置是否正确、植入的支架是否完全覆盖整个病变，从而决定是否需要再放置第二个支架通过观察植入后支架内血流通过的管腔截面积可较快速判断支架是否充分释放以及是否需要进行再次扩张使植入支架完整附壁,.,30,支架植入术后主要急性并发症,A夹层形成A血栓A损伤脑卒中,.,31,支架植入术后面临以下问题,扩张球囊血管内中膜损伤支架周围大量内膜组织增生术后再狭窄支架与A管腔内液体作用凝血金属支架血管管壁炎症/损伤支架内低剪切力/血流停止区血流动力学影响血液蛋白/血小板支架表面沉积血栓形成跨关节的髂A内支架关节活动支架变形、移位,.,32,支架术后再狭窄与闭塞发生时间性特点（Serruys）,支架再狭窄一般发生在术后36个月6个月以后病变进展缓慢或停止一年后少有狭窄发生,.,33,术后超声监测,切割球囊扩张适用外周、腹腔A支架术后60%-70%狭窄支架术后阻塞-无能为力5-HT2受体阻滞剂对支架术后早期再狭窄有一定的治疗效果CDI-重要价值发现支架变形、移位早期术后再狭窄评估切割球囊对支架术后再狭窄的扩张效果和5-HT2受体阻滞剂治疗疗效,.,34,夹层动脉瘤,病因：颈部少见动脉粥样硬化、马凡氏综合征多见临床表现：一般无明显症状有时病变处扪及搏动性包块，闻及血管杂音内膜撕裂过程中可有疼痛瘤体增大可产生压迫性症状。,.,35,夹层动脉瘤,2D：在管腔内可见线样长条状中强内膜回声，将动脉管壁分为真、假两腔，真腔一般较细收缩期内膜摆动方向即为假腔的位置CDI：假腔内可出现红蓝相间湍流真腔可表现正常或狭窄血流特征PW：假腔内检测到杂乱湍流频谱真腔内可检测到正常或高速血流信号,.,36,动脉真性动脉瘤,多由A粥样硬化引起，亦可由先天性A壁结构异常、多发性大A炎、纤维肌性增生、马凡氏综合征、囊性中层坏死及梅毒等病变引起。首发症状多为搏动性肿物颈动脉于CCA分叉处最多见，其次为ICA,.,37,假性动脉瘤,病因：外伤和人工血管转流术后多见感染和动脉硬化临床表现：颈部搏动性肿物多为首发症状瘤体积较大时会出现压迫症状和心悸体格检查在颈部可触及搏动性肿物有时可闻及收缩期杂音,.,38,颈动脉假性动脉瘤,2D：与A相邻的囊性肿物囊壁薄厚不均其内可见云雾状强回声。瘤体直接或通过窦道与A管壁破口相通。CDI：瘤腔内彩色血流信号形成红蓝两色的“阴阳征”。PW：A与瘤腔相通的窦道内可探及高速血流，呈“往复征”，瘤腔呈湍流。,.,39,颈动脉体瘤,副神经节瘤位于颈动脉分叉良性多有完整包膜可双侧，有杂音，术中/术后可有血压改变CDI：颈动脉分叉富血管软组织团块鉴别：血管外肿物淋巴结血肿、脓肿压迫颈动脉或使颈动脉移位创伤性假性动脉瘤,.,40,椎动脉明显狭窄多见于起始段，国外文献超声检出率可达6070%。横突之间的椎动脉的椎动脉频谱呈显著的延迟的，小的波形时，考虑椎动脉起始段存在狭窄。值得注意的是正常椎动脉管径差异大，速度测量不能作为判断狭窄的可靠标准。,.,41,锁骨下动脉窃血,病因动脉粥样硬化大动脉炎临床表现头晕、上肢麻木、无力上肢动脉搏动减弱或消失双侧血压相差20mmHg,.,42,锁骨下动脉窃血双侧椎动脉通畅,椎动脉无逆流潜在性逆流诱发试验不完全性逆流诱发试验完全性逆流,诱发试验阳性：分钟上肢运动袖袋加压、握拳,椎A完倒流特点：椎A，椎V同色椎A，CCA异色,锁骨下A窃血类型,.,43,头臂型大动脉炎较严重的病例常为SCA起始段、远段，双侧CCA等多条颈部大动脉同时受累，导致脑部严重缺血，但可已不再发生自颅内向上肢的窃血。,头臂型大动脉炎与椎动脉倒流,.,44,腋-腋动脉人工血管转流术适应症,年老、体弱或无法进行颈-腋A人工血管转流术及SCA支架植入术的INA、SCA起始部狭窄或闭塞进行手术的主要原因是患者出现患侧椎A血流逆流进入SCA远端，从而导致较严重的椎基底A供血不足征候群的发生，而不是患肢A搏动明显减弱或消失引起的患肢供血不足,.,45,腋-腋A人工血管转流术后椎A潜在、不完全性逆流原因,转流人工血管与两侧腋A吻合处形成一定的角度可造成患侧腋A远端血流量不同程度-术后出现椎A潜在性和不完全性逆流的主要原因SCA、INA狭窄或闭塞后，上肢易建立较丰富的侧枝循环-术后患侧椎A均未发生完全性逆流以及椎A不完全性逆流经束臂诱发试验均未能转变为完全性逆流,.,46,腋-腋动脉人工血管转流术转流术后疗效,患者术后患侧桡A搏动是否恢复、两侧上肢血压是否无