老年NSTEACS患者治疗策略0315final

老年NSTE-ACS患者治疗决策探讨,SACN.CLO.16.03.0906,主要内容,老年尤其高龄ACS患者发病率高，病情复杂老年NSTE-ACS治疗策略推荐与治疗现状老年NSTE-ACS患者介入策略获益探讨,心血管疾病造成全球重大健康负担,来自世界卫生组织（WHO）与CDC与2005年进行的“ The Atlas of Heart Disease and Stroke”项目，基于2002年全球心血管死亡数据。,/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_01_types.pdf?ua=1,每年有近1700万人死于心血管疾病（CVD），特别是冠心病（CHD）和卒中,Thom T, et al. Circulation. 2006;113:e85-e151 .,首次心肌梗死发生平均年龄（岁）,来自CDC和NCHS 对2002年美国CHD死亡的数据分析 CDC：疾病预防控制中心 NCHS：国家健康统计中心,男性,女性,死于冠心病（CHD）的患者中有83%年龄65岁,CHD主要危害老年患者健康及生命安全,83%,注:NHLBI(the National Heart, Lung, and Blood Institute),数据基于NHLBI进行的ARIC研究和CHS研究方法，对2003年40-74岁美国人群CHD（MI）发生的计算,CHD患者发生首次心梗的平均年龄均65岁,CPACS研究：中国ACS患者平均年龄为64.4岁,Gao R, et al. Heart 2008;94:554560. .,CPACS（中国急性冠脉综合征临床路径研究（Clinical Pathway for Acute Coronary Syndromes in China）为目前中国最大规模的一项多中心前瞻性调查，收集2004年9月-2005年5月间中国18个省市51个医院2973例初步诊断为ACS患者的住院资料，研究他们的人口统计学特征、病史、临床特征、临床观察、治疗实践和主要事件，探讨临床实践与指南之间的差距。本数据来自CPACS-I期研究结果。注：最终诊断中有63人排除ACS,老年尤其高龄ACS患者以NSTE-ACS类型居多,Avezum A,et al. Am Heart J 2005;149:6773.,GRACE是一项关于ACS入院患者的观察性登记研究。研究纳入14个国家102个医院的24165例ACS患者，以患者年龄分层为 45岁, 4554, 5564, 6574, 7584和85岁。65岁以上视为老年。图为各年龄段ACS患者中STEMI、NSTEMI和UA患者的比例。,各年龄组间三种ACS患者比例差异，P0.0001,患者比例（%）,ACS患者年龄每增加10岁，其院内死亡率及30天死亡率均显著升高,Alexander KP,Newby LK,Cannon CP, et al. Circulation.2007;115(19):2549-69.,ACS患者年龄与死亡率密切相关,院内死亡和30日死亡率,院内死亡率,30日死亡率,死亡率（%）,试验人群社区人群,试验人群社区人群,年龄组（岁）,年龄组（岁）,数据来自两类研究：试验人群来自VIGOUR组织汇总的NSTE-ACS临床试验，社区人群来自GRACE登记研究*。临床试验中，65岁NSTE-ACS人群院内死亡风险约为1/100，而85岁患者此风险上升至1/10，社区人群院内死亡率也随年龄增加而上升，30日死亡风险同样呈随年龄增长而升高的趋势，无论临床试验人群还是社区患者。,高龄ACS患者血管病变更广泛并发症风险高,25%的高龄（80岁）患者左主干狭窄，74%的高龄患者合并三支以上血管病变1老年ACS患者往往合并多个器官，如肝、肾、肠道等器官的结构和功能变化，影响凝血纤溶、药物代谢等过程2高龄ACS患者PCI术后并发症风险高3，包括血管并发症、肾衰、脑血管疾病、Q波心肌梗死、死亡等,1.Collinson J,et al. Age Ageing. 2005 Jan;34(1):61-6. 2.Andreotti F,et al. Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.3.Batchelor WB,et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:72330.,一项回顾性研究，比较了行PCI术的7472例高龄（平均年龄=83岁）患者与102,236例年轻患者（平均年龄=62岁）的临床特征和院内结局3。,OR(95%CI) P值,0.0010.0010.0010.0010.001,小结：高龄ACS患者需要更多关注,1.Chen PF,et al. J Geriatr Cardiol. 2015 Nov;12(6):626-33.2.Shanmugam VB,et al.J Geriatr Cardiol 2015; 12: 174184.3.Tegn N, et al. Lancet.2016. pii: S0140-6736(15)01166-6.,老年（高龄）ACS患者众多，多合并多支血管病变和多器官功能改变高龄患者相对年轻患者，一般情况欠佳，耐受力差，出血风险高，影响死亡率和长期预后,主要内容,老年尤其高龄ACS患者发病率高，病情复杂老年NSTE-ACS治疗策略推荐与治疗现状老年NSTE-ACS患者介入治疗策略获益探讨,2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南推荐抗缺血药物治疗与介入治疗策略,Amsterdam EA,et al.Circulation. 2014;130:2354-2394.,2014 AHA/ACC NSTEMI ACS 执行纲要,术后和院外治疗,2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南推荐对老年患者的推荐,Amsterdam EA,et al.Circulation. 2014;130:2354-2394.,给予老年（75岁）患者以指南推荐的药物治疗，早期介入治疗和合适的血运重建术,综合考虑患者喜好/治疗目标，合并症，功能和认知状态，以及预期寿命给予以患者为中心的治疗,2015 ESC NSTE-ACS指南推荐药物治疗与介入治疗策略,Roffi M,et al.Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.,是否起始介入治疗取决于患者风险水平,药物治疗,抗缺血、抗血小板、抗凝、出血管理等,介入治疗策略,2015 ESC NSTEMI指南：对于老年NSTEMI的治疗推荐,Roffi M,et al.Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.,PRAIS-UK研究：血运重建术施行比例随年龄增高而降低,PRAIS-UK （the Prospective Registry of Acute Ischaemic Syndromes in the United Kingdom ）为一项前瞻性观察性队列研究，纳入来自英国56个医学中心的1,046例NSTE-ACS患者，随访6个月。比较不同年龄人群80岁(n = 119, 11%)，70 -79 (n = 301, 29%), 60-69 (n = 283, 27%)与60岁 (n = 343, 33%)间的基线特征、治疗方案和临床结局。,5%,0,10%,15%,20%,接受血运重建术的患者比例,60岁,60-69岁,70-79岁,18.9%,12.3%,3.4%,80岁,18.4%,(组间差异，P0.001),Collinson J,et al. Age Ageing. 2005 Jan;34(1):61-6.,社区人群：ACS患者年龄越大，接受介入治疗比例越低,1.Bhatt DL, et al. JAMA. 2004;292:2096 2104.2. Sridevi R,et al.Am J Cardiol 2005;95:843 848 3. The GRACE Investigators*.Am Heart J 2001;141:190-9 4.Alexander KP, et al. Circulation.2007;115(19):2549-69.,各登记研究中社区人群接受介入治疗的比例,20%,0,40%,60%,80%,100%,患者比例,CRUSADE1,NRMI2,GRACE3,57%,21%,65%,13%,69%,18%,65岁,85岁,多重因素制约高龄患者采用介入治疗,患者因素：不接受介入治疗、或具有手术禁忌症医生因素：担心手术治疗的获益是否足够循证证据不足目前ACS治疗改善预后证据大多针对65岁以下患者因为年龄因素，缺乏长期随访数据亚组分析数据统计权重较差，不能反映真实情况老年是手术后患者死亡的预测因素,1.Collinson J,et al. Age Ageing. 2005 Jan;34(1):61-6.2.Alexander KP, et al. Circulation.2007;115(19):2549-69.3. Tegn N, et al. Lancet.2016. pii: S0140-6736(15)01166-6.,老年患者在RCT的循证证据较少,登记研究和真实世界中，ACS多为老年患者(75岁)而目前临床研究(RCT)中仍较少纳入老年患者，仅为登记研究的1/2,NSTEACS (N=1190721) 1,STEMI (N=892236) 2,登记研究 38%,临床研究 18%,临床研究 14%,登记研究 28%,Circulation 2007;115;2549-2569.Circulation 2007;115;2570-2589.,图：不同研究NSTE-ACS患者中75岁纳入比例,图：不同研究中STEMI患者中75岁纳入比例,小结,现行ESC、AHA/ACC指南对老年（高龄）ACS患者选择何种治疗决策未做独立推荐，都是基于风险评分决定是否行更为积极的介入策略临床实践中，老年（高龄）患者施行介入治疗的比例远远低于年轻患者，存在治疗不充分问题医生对于积极介入治疗的获益存在一定担忧，源于循证证据较少，高龄本身即死亡率的预测因素等等，但在高龄患者比较保守还是介入治疗的研究，将对这一人群的治疗决策具有更大的借鉴意义。,主要内容,老年尤其高龄ACS患者发病率高，病情复杂老年NSTE-ACS治疗策略推荐与治疗现状老年NSTE-ACS患者介入治疗的获益探讨,近年以老年NSTE-ACS患者为主体的研究,Kolte D,et al. Am J Med. 2013 Dec;126(12):1076-83.Damman P,et al. Heart 2012;98:207-213.Galasso G, et al. Am J Cardiol. 2015;115(5):576-80.,New York登记研究早期介入较保守治疗显著降低高龄患者院内死亡率,Kolte D,et al. Am J Med. 2013 Dec;126(12):1076-83.,回顾性，观察性研究，汇总2003-2010年全国住院968,542例高龄（80岁）UA/NSTEMI患者数据, 其中806,902 (83.3%)例接受保守治疗， 161,640 (16.7%)例接受早期介入治疗（入院48小时内接受冠脉造影，接受或不接受血运重建治疗），使用多元回归分析比较院内预后（主要终点为全因死亡和院内死亡，次级终点包括急性缺血性卒中，颅内出血，消化道出血、心源性休克，住院时长及院内花费等）,N=806902,N=161640,院内死亡率（%),介入相对保守治疗的院内死亡率校正后OR=0.76(0.74-0.78),P75岁人群常规介入较择期介入显著降低CV死亡或心梗风险*,Damman P,et al. Heart 2012;98:207-213,对FRISC II - ICTUS - RITA-3 (FIR) 三项研究数据进行汇总分析，使用Cox 回归分析计算HR。比较常规介入治疗与择期介入手术对预后的影响，主要结局定义为5年心血管死亡或心梗。,心血管死亡或心梗累积发生率（%）,心梗累积发生率（%）,*注：心血管死亡或心梗复合终点及单独心梗事件风险均有下降，但单独心血管死亡风险未见下降,事件累积发生率,Italian研究：在75岁NSTE-ACS患者比较介入与保守治疗对预后的影响,该研究入组313例 年龄75岁的NSTE-ACS患者，随机接受介入或保守治疗，随访12个月，研究保守治疗与介入治疗预后差异，主要终点事件包括全因死亡、非致死性心梗、致残性卒中、心源性再入院和严重出血事件。,Savonitto S,et al. JACC Cardiovasc Interv. 2012 Sep;5(9):906-16.,Italian研究：在75岁患者介入治疗较保守治疗可降低主要终点事件风险,1. Galasso G, et al. Am J Cardiol.2015;115(5):576-80.2. Tegn N, et al. Lancet.2016. pii: S0140-6736(15)01166-6.,该研究入组313例 年龄75岁的NSTE-ACS患者，随机接受介入或保守治疗，随访12个月，研究保守治疗与介入治疗预后差异，主要终点事件包括全因死亡、非致死性心梗、致残性卒中、心源性再入院和严重出血事件。注：研究中只有196例患者80岁，且随访时间短，证据力度不足以支持80岁以上ACS患者的结论2,介入治疗保守治疗,未发生主要终点事件的患者比例（%）,未发生死亡和心梗事件的患者比例（%）,时间（天）,时间（天）,主要终点（A）和死亡或心梗复合终点(B)在12月随访期内的Kaplan-Meier生存曲线,LANCET 2016发布After Eighty研究,在80岁以上NSTEMI或UA患者中对比介入与保守治疗策略研究（80后研究）：开放随机对照试验,Tegn N, et al. Lancet.2016. pii: S0140-6736(15)01166-6.,After Eighty研究患者人群和研究设计,多中心、开放、随机对照研究，纳入457例80岁以上的临床稳定的NSTEMI 或不稳定心绞痛患者，排除标准：临床情况不稳定如持续性胸痛、具有其他缺血性症状或体征，心源性休克、持续性出血问题、预期寿命12个月及影响研究进行的精神障碍。患者随机接受介入治疗（通过早期冠脉造影评估患者是否适合进行PCI、CABG或药物治疗）或单纯最佳药物治疗，平均随访1.53年。,Tegn N, et al. Lancet.2016. pii: S0140-6736(15)01166-6.,457例,介入治疗组（229例）,保守治疗组（228例）,5例脱落,1例脱落,意向性治疗（ITT）分析（229例）,意向性治疗（ITT）分析（228例）,After Eighty研究患者人群基线特征,Tegn N, et al. Lancet.2016. pii: S0140-6736(15)01166-6.,After Eighty研究中两组患者基线特征相近平均年龄均在85岁左右Grace评分和GFR水平均在2015 ESC NSTEACS指南推荐的中危患者范围内（GRACE140分、GFR60mL/min/1.73m2）此外，文章指出：该研究中患者高血压、糖尿病、卒中病史和心梗病史比率高于FRISC