压疮不良事件分析

1、. 心内科心内科CCUCCU . . 患者：孙振敏患者：孙振敏 年龄：年龄：7474岁岁 诊断：限制型心肌病诊断：限制型心肌病 心脏扩大心脏扩大 心功能心功能 级级 型糖尿病型糖尿病 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 肺部感染肺部感染 入院日期：入院日期：20152015年年9 9月月2626日日 发现压疮日期：发现压疮日期：20152015年年1111月月2222日日 当时住院天数：当时住院天数：5757天天 压疮来源：院内压疮来源：院内 . 压疮风险评估：压疮风险评估：1717分分项目项目1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分感觉感觉完全受限完全受限非常受限非常受限轻度受限轻度受限未受损未受

2、损潮湿潮湿持续潮湿持续潮湿潮湿潮湿有时潮湿有时潮湿很少潮湿很少潮湿活动力活动力限制卧床限制卧床可以坐椅子可以坐椅子偶尔行走偶尔行走经常行走经常行走移动力移动力完全无法完全无法移动移动严重受限严重受限轻度受限轻度受限未受限未受限营养营养非常差非常差可能不足够可能不足够足够足够非常好非常好摩擦力和摩擦力和剪切力剪切力有问题有问题有潜在问题有潜在问题无明显问无明显问题题. 期压疮期压疮表皮、部分真皮组织缺失 表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡,创 面干燥，无渗出液。 压疮部位：右侧臀部压疮部位：右侧臀部1.51.5* *2cm2cm， . 2015 2015年年1111月月2222日日2 2：

3、3030，护士在患者频繁小便，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有后协助其翻身时发现右臀部有1.51.5* *2cm2cm的的期压力期压力伤：伤：表皮组织缺失表皮组织缺失 ，粉红色基底开放性浅层溃疡粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。，创面干燥，无渗出物。立即给予立即给予碘伏碘伏外涂、避外涂、避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。 1111月月2323日，科室立即召集相关人员，利用头日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根、讨论。

4、利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。本原因分析法，形成整改措施。. 压疮 病人因素营养不良其他因素护士因素皮肤干燥、脆、薄环境因素缺少风险管理培训夜间灯光亮度差巡视、翻身不到位思想不够重视、风险意识差便盆质量差体位限制督导检查不到位预防措施落实不到位护理人力不足感觉差防范设施不完善年龄大、病程长，长期卧床夜间疲乏尿频、无尿管尿垫，透气性差周六日值班低蛋白、糖尿病.勤翻身勤翻身 及时评估及时评估 作好记录作好记录严格加强交接班严格加强交接班透明贴保护透明贴保护护理措施护理措施健康宣教健康宣教患者及家属知情同意签字患者及家属知情同意签字.严格加强交接班加强患者家属宣教加强预防压疮管理加强相关知识学习完善护理措施进一步提高重视程度. 接下来，计划利用接下来，计划利用1-21-2个月时间重点关个月时间重点关注此类病人，切实履行整改措施，进行效注此类病人，切实履行整改措施