ICU耐药不动杆菌感染的治疗课件

ICU耐药不动杆菌感染的治疗,1,ICU耐药鲍曼不动杆菌感染治疗,吴大玮,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,2,目录,从流行病学看为什么MRSA感染较MSSA感染预后更差？金葡菌耐药变迁万古霉素对MRSA的MIC“漂移”了吗万古霉素组织浓度是否足够？理论与实践MRSA感染抗生素治疗：指南是如何推荐的？,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,3,2011年,70年前的过去,2005年珍爱每一个母亲和儿童,抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用，Antimicrobialresistance:noactiontoday,nocuretomorrow,2006年通力合作，增进健康,2007年国际卫生安全,应对气候变化，保护人类健康,城市化，公共卫生面临的一个挑战,2008年,2009年,2010年,拯救生命，加强医院应对紧急情况的能力,WHO世界卫生日主题变迁,2011年，WHO世界卫生日主题为“抗菌素耐药性”,1、,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,4,MDR:针对主要革兰阴性菌(非发酵菌),多耐药（MDR）对以下2(3)类抗菌药物耐药抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类泛耐药（ExtensivelyDrugResistantA.baumannii，XDR-AB）:仅对12种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多黏菌素）敏感的菌株.全耐药(PanDrugResistant,PDR)：对以上抗生素均耐药，包括多黏菌素、替加环素,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,5,细菌,检出率%,2009年CHINET43670株临床分离株中前十位细菌,2008-CHINET资料,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,6,2009年14家医院4796株不动杆菌属(鲍曼不动86.8%)细菌的耐药率（%）,头孢哌酮/舒巴坦的耐药率略上升（14.6%vs24%），对其他药物耐药率高（50%）,两种碳青霉烯类的耐药率均50%或以上,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,7,山东省ICU1727株鲍曼氏不动杆菌耐药率（2009-2010）,耐药率,耐药率60%,耐药率30%60%,耐药率30%,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,8,鲍曼不动杆菌耐药机制,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,9,Acinetobacterbaumanniiresistancemechanisms,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,10,碳青霉烯用量与CR-AB分离率,EmergenceandRapidSpreadofCarbapenemResistanceduringaLargeandSustainedHospitalOutbreakofMultiresistantAcinetobacterbaumannii.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,Nov.2000,p.40864095,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,11,MDR-AB感染住院时间延长，病死率增加,Sunenshine.EmergInfectDis2007;；13:97103,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,12,MDR-AB感染病死率增加的原因之一-增加医生的临床错误,增加低初始治疗抗生素选择的困难，降低初始治疗的恰当率，从而延迟患者获得恰当有效抗生素治疗的时机，可能需要的抗菌素毒性反应更大，杀菌效果更低。,CritCareMed2010;38:S345S351,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,13,脓毒症休克死亡危险度随有效抗生素的初始治疗延迟而增加，相比出现低血压1小时给药，在出现低血压2小时及以后给药的死亡率持续上升。,Kumar,CriticalCareMedicine，2006，34(6)；1589-1596,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,14,MDR-AB通常的药敏模式,对以下药物耐药哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶头孢吡肟亚胺培南美洛培南环丙沙星,敏感药物氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦黏菌素替加环素美满霉素,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,15,AB感染抗菌治疗原则,根据药敏结果选用抗菌药物：耐药率高，经验选药困难，故应重视药敏结果；联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药；较大剂量；疗程较长；根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案；混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌；,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,16,MDRAB感染,根据药敏选用,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,17,XDRAB感染,常采用2-3药联合方案以舒巴坦为基础，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多黏菌素、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素以多黏菌素为基础：联用舒巴坦或碳青霉烯类抗生素以替加环素为基础：联合以下一种：舒巴坦、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,18,PDRAB感染,基本无可供参考经验可考虑多黏菌素联合-内酰胺类抗生素或替加环素,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,19,碳青霉烯与其他抗生素联合治疗CR-AB？,ShengWH,etal.DiagnMicrobiolInfectDis2011;70:380-6,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,20,替加环素:甘氨酰环类的新型抗菌药物,在9位上增加甘氨酰氨基,替加环素：甘氨酰环素类抗菌药物增强了体外抗菌活性和抗菌谱(G+/G-/非典型病原体/厌氧菌)避免了四环素类的耐药机制,1、产品说明书。2、Zhaneletal.ExpertRev.AntiInfect.Ther.2006;4(1):9-25.,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,21,MDR-ABresistancemechanisms,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,22,突破性的抗菌作用机制，有效对抗耐药,1、产品说明书.2、ChopraIetal.MicrobiolMolBiolRev.2001;65:232-260.,核糖体保护机制,外排泵机制,替加环素有效对抗两大耐药机制-核糖体保护和外排泵机制,外排泵无法识别替加环素，不会将其泵出细胞膜上的转运蛋白不会与替加环素结合,结合位点独特具有很高的结合力,外排泵,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,23,替加环素对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性,a:CLSIM100-S20折点标准(2010)；,MendesREetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2010;68(3):307-11.,碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌敏感率逐年降低，替加环素保持稳定敏感,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,24,2009-2010年中国MOHNARIN项目鲍曼不动杆菌耐药监测数据,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,25,亚太HAP治疗共识,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,26,替加环素治疗重症感染患者的临床报道,Balseraetal.MedIntensiva.2010Dec2.EpubaheadofprintBassettietal.BMCInfectDis.2010;10:287CurcioDetal.CurrClinPharmacol.2011;6:18-25.,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,27,Eckmann研究：前瞻性研究泰阁治疗严重感染患者(N=656),C.Eckmannet,al,prospective,non-interventional,multicenterstrialofTigecyclineintreatmentofseverelyillpatients,MeanAPACHEIIscore=19,EckmannC，Chemotherapy.2011;57(4):275-84,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,28,之前治疗失败的抗生素,EckmannC，Chemotherapy.2011;57(4):275-84,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,29,换用替加环素后的有效率,EckmannC，Chemotherapy.2011;57(4):275-84,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,30,XDRAB感染,常采用2-3药联合方案以舒巴坦为基础，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多黏菌素、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素以多黏菌素为基础：联用舒巴坦或碳青霉烯类抗生素以替加环素为基础：联合以下一种：舒巴坦、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,我国实际情况：舒巴坦药敏中介率较高粘菌素无供应应考虑首选替加环素，特别是对于重症患者。,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,31,病例1：高龄，重肝，心梗，心源休克，XDR-AB肺炎,女，79岁，因“行为异常16小时”于2012-03-03日入院。既往高血压病史40余年，冠心病10余年，糖尿病2-3年入院诊断诊断：重症肝炎，肝性脑病2天后转入ICU3月18日胸部CT：双肺感染明显,多次痰培养泛耐药鲍曼不动，米诺环素I，替加环素I，PCT=5.替甲环素50mg,bid,治疗19天，痊愈,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,32,住ICU时间：3月5日-6月30日,115天。期间发生：急性心梗，反复严重心衰，肝衰，肾衰，消化道大出血，肝素相关血小板减少伴血栓形成（HITTS），弥漫性肺泡出血（DAH），反复感染。侵入性诊疗：机械通气、血浆置换、CRRT，分子吸附再循环系统（MARS）（19套滤器)，肠镜2次，胃镜3次，肠系膜上动脉介入治疗2次，主动脉内球囊反搏20天，冠脉造影2次+支架置入。,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,33,肺部鲍曼不动杆菌感染,治疗过程中反复出现XDR-ABVAP、HAP，应用替加环素治疗替加环素总剂量：100毫克19天+100毫克18天+100毫克21天用药过程中肝酶正常治疗效果好，未发现替甲环素相关肝脏不良反应,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,34,胆红素在用药过程中变化趋势,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,35,第二次用药,第二次用药过程中，因肝素相关血小板减少伴血栓形成（HITTS）出现TBIL升高,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,36,第三次用药,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,37,病例2：喷门癌术后，心梗，心源休克，XDR-AB肺炎+菌血症,吕某，女，71岁，因“进食梗阻5月”就诊，诊断为“贲门癌”于201112.7入院，既往史：高血压病史28年，糖尿病病史20年，脑栓塞病史8年。,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,38,诊疗经过-胸外科,排除手术禁忌后2011.12.14静吸复合麻醉下行贲门癌切除，胃食管弓下吻合手术，手术顺利术后预防性应用抗生素氟氯西林、甲硝唑等12.16日起患者出现持续发热，最高体温39，咳黄色脓痰12.2111am突然出现神志不清，血氧饱和度下降，血压下降，呼吸浅快，急症气管插管、于12am转入ICU。,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,39,转入情况,神志清楚，精神差，经口气管插管，接呼吸机辅助通气，FiO280%;持续多巴胺微量泵静脉推注6.9ug/(min*Kg)。HR101次/分，RR25次/分，BP107/69mmHg，SpO293%。四肢水肿明显，皮温低，未触及足背动脉搏动。,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,40,转入诊断,1.休克原因待查2.肺部感染呼吸衰竭3.肾功能不全4.急性肝损害5.贲门癌术后6.糖尿病7.脑栓塞后遗症,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,41,诊疗经过,转入ICU后机械通气。做心脏彩超示室壁动度减低，picco示心排明显下降，心肌酶肌钙蛋白明显升高，行IABP，诊断急性心梗。患者持续发热，PCT、CRP、WBC均明显升高，血培养示泛耐药鲍曼不动杆菌，先后应用泰能、稳可信、舒普深、米诺环素、美罗培南、氟康唑、科塞斯、利福平、美满霉素等药物，效果不佳，持续高热，1月16日加用替加环素，患者体温、白细胞、PCT渐成下降趋势并至正常。最终脱机拔管，好转出院,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,42,部分病原学结果,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,43,体温变化趋势,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,44,7个双盲1个开放研究，在cSSSI,cIAI,orCAP出现菌血症正的患者，对比替加环素与万古霉素+氨曲南、亚胺培南、黏菌素、左氧沙星治疗耐药G-菌；与万古霉素、利奈唑胺对照治疗G+菌感染的疗效。,ICU耐药不动杆菌感染的治疗,45,ICU耐药不动杆菌感染