从JNC-8更新看降压药物的临床获益

从JNC指南更新看降压药物的临床获益,SLD_NOR_150115_4548,聚焦2013高血压领域：指南更新，重磅来袭！,透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是趋势及精髓！,SLD_NOR_150115_4548,2014JNC8更新要点,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427,SLD_NOR_150115_4548,无论如何更新，JNC8血压管理的宗旨为：HealthOutcome,Whentoinitiatedrugtreatment?-Amongadultswithhypertension,doesinitiatingantihypertensivepharmacologicaltherapyatspecificBPthresholdsimprovehealthoutcomes?,Howlowshouldyougo?-Amongadults,doestreatmentwithantihypertensivepharmacologicaltherapytoaspecificBPgoalleadtoimprovementsinhealthoutcomes?,Howdoyougetthere?-Inadultswithhypertension,dovariousantihypertensivedrugsordrugclassesdifferincomparativebenefitsandharmonspecifichealthoutcome?,healthOutcome(临床终点）,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427,SLD_NOR_150115_4548,JNC1-7,如何评价降压药物的临床获益？,JNC8,使用包括随机对照研究（RCT）、对RCT的荟萃分析、观察性研究等各种来源证据,SuzanneOparil教授（JNC8指南委员会主席）,严苛繁琐的过程是JNC8“难产”的主要原因之一,随着严格基于证据诊疗的呼声越来越高，JNC8将遵循严格的文献检索、证据提取和评估程序，以求制定一部基于证据的指南,基于专家观点(Basedontrainingandexperience),基于证据（Basedonevidence）,SLD_NOR_150115_4548,不同类别降压药物：,临床获益是否相同？,SLD_NOR_150115_4548,针对上述问题（不同类别降压药的临床获益），国际权威组织高度重视、成立专门组织评估,1998年WHO（世界卫生组织）和ISH（国际高血压学会）联合成立国际降压治疗协作组（BloodPressureLoweringTreatmentTrialistsCollaboration，BPLTTC）BPLTTC的目的：（主要目的）评估不同降压药降低卒中和冠心病风险是否有差别？（次要目的）评估强化降压的临床获益是否更大？,JournalofHypertension1998;16(2):127-37,SLD_NOR_150115_4548,2003BPLTTC荟萃分析：ACEI与CCB的冠心病获益无显著差别，CCB的卒中获益更佳,Lancet2003;362:152735,血压差异（mmHg）,风险比（95%CI）,有利于前者,有利于后者,相对风险,试验数,事件数/病例数,前者,后者,对29项随机研究(N=162341)的数据进行7组前瞻性回顾，评估基于不同降压药物类别(ACEI,CCB,ARB以及利尿剂或受体阻滞剂)或不同降压目标值的治疗策略，对主要心血管事件和死亡的影响。,SLD_NOR_150115_4548,2009迄今最大规模Meta分析：不同类别降压药的冠心病获益无差别，CCB的卒中获益更佳,BMJ2009;338:b1665,相对风险（95%CI）,血压差异（mmHg）,试验数,事件数,舒张压,收缩压,相对风险（95%CI）,试验数,事件数,相对风险（95%CI）,相对风险（95%CI）,观察药物更好,对照药物更好,-1.41.40.9-0.4-0.4,0.20.60.40.1-0.9,1510211021,42292182602627446288,0.99(0.91-1.08)1.04(0.92-1.17)0.97(0.90-1.03)1.04(0.94-1.16)1.00(0.91-1.10),15225513200417295171643254981,0.94(0.82-1.09)1.18(1.03-1.36)1.06(0.94-1.20)0.90(0.71-1.13)0.91(0.84-0.98),观察药物更好,对照药物更好,纳入147项随机研究(N=464000)进行荟萃分析，考察不同类别的降压药物预防冠心病和卒中的效果，以及何种患者应当接受治疗。其中，108项研究对比了研究药物与安慰剂(或不接受药物的对照组)的差异，46项研究对比了不同药物间的差异，7项有3个随机组的研究二者皆是。入选患者分为3组：无心血管病史组、冠心病史组、卒中病史组。,SLD_NOR_150115_4548,以CCB为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一,降压治疗的主要获益来自于降压本身,基于上述研究，中外高血压指南的推荐,GiuseppeMancia,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536JournalofHypertension,2009,27:2121-2158中国高血压防治指南（2010）,欧洲高血压防治指南(2007)28(5):385-407.,心肌梗死,卒中,相对风险比（试验/参考）,治疗组与对照组收缩压差值（mmHg）,纳入2005年之前发表的临床研究，检验2003年荟萃分析所得结论是否成立，以比较新旧降压药物的长期有效性和安全性、以及收缩压降低幅度对临床获益的贡献。计算来自分层22列联表的汇集比值比，以对比新旧降压药物。在荟萃回归分析中，将这些比值比与相应组间收缩压降低幅度相关联。,30项随机对照研究N=149407,SLD_NOR_150115_4548,Meta分析提供的信息（2）：降压治疗能带来的预期临床获益,以治疗组与对照组SBP相差5mmHg为例：,StaessenJA.HypertensRes.2005May;28(5):385-407.,治疗组与对照组收缩压差值（mmHg）,治疗组vs.对照组冠心病获益的预期OR为0.76,纳入2005年之前发表的临床研究，检验2003年荟萃分析所得结论是否成立，以比较新旧降压药物的长期有效性和安全性、以及收缩压降低幅度对临床获益的贡献。计算来自分层22列联表的汇集比值比，以对比新旧降压药物。在荟萃回归分析中，将这些比值比与相应组间收缩压降低幅度相关联。,30项随机对照研究N=149407,SLD_NOR_150115_4548,Meta分析提供的信息（2）：降压治疗能带来的预期临床获益,如真实情况下A研究中的冠心病实际OR为1.00这表明A研究中降压治疗未带来预期的冠心病获益,A研究,StaessenJA.HypertensRes.2005May;28(5):385-407.,心肌梗死,卒中,相对风险比（试验/参考）,治疗组与对照组收缩压差值（mmHg）,纳入2005年之前发表的临床研究，检验2003年荟萃分析所得结论是否成立，以比较新旧降压药物的长期有效性和安全性、以及收缩压降低幅度对临床获益的贡献。计算来自分层22列联表的汇集比值比，以对比新旧降压药物。在荟萃回归分析中，将这些比值比与相应组间收缩压降低幅度相关联。,30项随机对照研究N=149407,SLD_NOR_150115_4548,纳入2005年之前发表的临床研究，检验2003年荟萃分析所得结论是否成立，以比较新旧降压药物的长期有效性和安全性、以及收缩压降低幅度对临床获益的贡献。计算来自分层22列联表的汇集比值比，以对比新旧降压药物。在荟萃回归分析中，将这些比值比与相应组间收缩压降低幅度相关联。,通过上述Meta分析：ACEI的冠心病实际获益与降压治疗的预期获益一致，各药物都如此,StaessenJA.HypertensRes.2005May;28(5):385-407.,安慰剂更好,活性药物更好,实际值,预测值,ACEI,收缩压差值（mmHg）,实际和预测的心肌梗死风险比（95%CI）,雷米普利,依那普利,培哚普利,群多普利,*非致死性心肌梗死,剂量（mg/d）,试验名称（例数）,105-101.255-2010-20442.5Ind.4-82-4,HOPE(9297)PART2(617)DIABHYCAR(4912)SCAT(460)CAMELOT*(1332)PROGRESS/Mono(2561)PROGRESS/Comb(3544)EUROPA(12218)PEACE(8290),3.35.01.54.04.95.012.05.02.2,0.20.40.60.81.01.21.41.61.8,P值,0.350.520.350.600.340.430.650.290.27,上述结论再次证实了ACEI的冠心病获益是来自于降压治疗,该P值为“预测值”与“实际值”之间的P值,SLD_NOR_150115_4548,但是CCB的冠心病获益不尽相同：ACTION研究中降压治疗未带来预期冠心病获益,StaessenJA.HypertensRes.2005May;28(5):385-407.,纳入2005年之前发表的临床研究，检验2003年荟萃分析所得结论是否成立，以比较新旧降压药物的长期有效性和安全性、以及收缩压降低幅度对临床获益的贡献。计算来自分层22列联表的汇集比值比，以对比新旧降压药物。在荟萃回归分析中，将这些比值比与相应组间收缩压降低幅度相关联。,该P值为“预测值”与“实际值”之间的P值,SLD_NOR_150115_4548,另一项Meta分析同样显示：不是所有CCB都能够得到降压治疗带来的预期冠心病获益,图中两条曲线来自于另一项大规模的Meta分析，共包括136124名患者、27项降压药物研究，两条曲线之间的区域代表了降压治疗有冠心病获益的95%可信区间,PeterS,etal.Circulation.2006;13:2754-2774,SLD_NOR_150115_4548,针对上述结果的专家评论,JanA.STAESSEN,Theseobservationsraisethequestionofwhetherdihydropyridinecalciumchannelblockersbehaveasasingleclassforpreventionofmyocardialinfarction.,上述观察到的结果提出了一个问题，即：二氢吡啶类钙离子拮抗剂在预防心梗方面是否具有类效应,Whyamlodipineapparentlypreventedmyocardialinfarctionmoreefficientlythanlong-actingnifedipineornisoldipineremainstobeelucidated.,氨氯地平预防心梗的疗效优于长效硝苯地平和尼索地平的机制还有待进一步研究,国际动态血压监测数据库的建立者,StaessenJA.HypertensRes.2005May;28(5):385-407.,SLD_NOR_150115_4548,Meta分析和RCT证据相互补充，上述结论是否与大型随机对照研究结果一致？,氨氯地平相关研究,冠心病一级预防,冠心病二级预防,ALLHAT研究（一级预防）,VALUE研究,ASCOT研究,ACCOMPLISH研究,ALLHAT研究（二级预防）,PREVENT研究,CAMELOT研究,IDNT研究,SLD_NOR_150115_4548,冠心病一级预防：氨氯地平一致性降低冠心病风险,1JacksonT.JAMA.2002;288(23):2981-29972JuliusS,etal.Lancet.2004;363(9426):2022-20313DahlfB,etal.Lancet.2005;366(9489):895-906,4OgiharaT,etal.Hypertension.2008;51(2):393-3985BerlT,etal.AnnalsofInternalMedicine.2003;138(7):542-549,SLD_NOR_150115_4548,冠心病二级预防：氨氯地平一致性降低冠心病风险,基于PREVENT和CAMELOT研究，FDA和SFDA批准了氨氯地平“经血管造影证实的冠心病”的适应症,1LeenenFH.Hypertension2006;48;374-3842PittB,etal.Circulation.2000;102(13):1503-15103NissenSE,etal.JAMA.2004;292(18):2217-2226,SLD_NOR_150115_4548,年龄35岁的稳定型心绞痛患者,Poole-WilsonPA,etal.Lancet.2004Sep4-10;364(9437):849-857,ACTION研究：评估稳定性心绞痛患者应用硝苯地平控释片的临床获益,主要终点：死亡、急性心梗、顽固性心绞痛、新发心衰、卒中和外周血管重建平均随访4.9年,硝苯地平GITS，60mg，每天一次（n=3825）,安慰剂，每天一次（n=3840）,硝苯地平相关大型研究,SLD_NOR_150115_4548,Poole-WilsonPA,etal.Lancet.2004Sep4-10;364(9437):849-857,ACTION研究：硝苯地平控释片显著降低诊室血压,硝苯地平相关大型研究,平均收缩压(bpm),平均舒张压(bpm),P0.0001,P0.0001,随访时间（年）,硝苯地平,安慰剂,稳定性心绞痛患者随机分入硝苯地平控释片60mg/天组(n=3825)和安慰剂组(n=3840)平均随访时程4.9年。,SLD_NOR_150115_4548,但是，硝苯地平控释片的降压作用未带来显著临床获益，仅证实了硝苯地平控释片的安全性,风险（%）,P=0.41,P=0.62,P=0.18,P=0.015,P=0.10,P=0.073,硝苯地平组主要终点事件与对照组无显著差别（P=0.54）,Poole-WilsonPA,etal.Lancet.2004Sep4-10;364(9437):849-857,硝苯地平相关大型研究,稳定性心绞痛患者随机分入硝苯地平控释片60mg/天组(n=3825)和安慰剂组(n=3840)平均随访时程4.9年。,SLD_NOR_150115_4548,针对高血压患者的INSIGHT研究：硝苯地平控释片与利尿剂相比，降压幅度相当，但致死性心梗风险却增加,55-80岁的高血压患者（N=6321），随机接受硝苯地平控释片30mg/天或利尿剂联合治疗，根据血压情况可剂量加倍或联用阿替洛尔两组降压幅度相当,BrownMJ,etal.Lancet.2000Jul29;356(9227):366-372,硝苯地平相关大型研究,1.9%0.5%0.5%,1.8%0.2%0.7%,心肌梗死非致死性致死性卒中,6.3%,5.8%,1.7%0.3%,卒中非致死性致死性,2.0%0.3%,心衰非致死性致死性,其他心血管疾病,0.8%0.1%0.4%,0.3%0.1%0.4%,SLD_NOR_150115_4548,小结：同为CCB，冠心病获益不尽相同,1JacksonT.JAMA.2002;288(23):2981-29972JuliusS,etal.Lancet.2004;363(9426):2022-20313DahlfB,etal.Lancet.2005;366(9489):895-9064OgiharaT,etal.Hypertension.2008;5