诊断学(实验)心电图教学

心电图教学,第一部分心电图的基础知识主要内容：1）心电图的产生2）导联体系3）心脏电轴4）各波段的组成与命名,心电图定义：是利用心电图机记录的连续心脏电活动变化的曲线图形,心电图检查的临床意义心电图是心血管最基本的检测手段之一，最有利于以下2种情况的诊断1）是分析心律失常的基本工具2）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具对左、右房室肥大也有一定的诊断价值，其优点是简单易行。,前言,除极状态,除极（Depolarization）过程,（）,（）,复极（Repolarization）过程,1）ECG产生,体表心电图波形振幅受到下列因素的影响：1）心肌质量、除极向量大小、界面组织特征和厚度、电极和心肌的距离2）心电图的偏移方向依赖电信号是朝向或离开检测电极,1）ECG产生,1）ECG产生,心房除极产生一个向左、向下、向后P波；心室除极（最先从室间隔开始、His束及其分支以及Purkinjehe纤维网到达心室肌）产生一个向左、向下、向前的QRS波。,1）ECG产生,左足,III,I,II,-,右手,+,2）导联体系-标准导联,+,左手,+,-,aVF,aVR,2）导联体系-加压肢体导联,aVL,中心电端,六轴系统（额面的6导联投影）显示心脏各个导联角度,左,右,下,2）导联体系,上,左足,右手,2）导联体系-胸壁导联（水平面导联）,左手,中心电端,V1胸骨右缘第4肋间；V2胸骨左缘第4肋间；V3介于V2和V4之间；V4锁骨中线第5肋间；V5腋前线与V4同一水平；V6腋中线与V4同一水平,各导联的垂直和水平面观：肢体导联从垂直面观察心脏，胸导联从水平面观察心脏,2）导联体系,2）导联体系,V1-V6仅包括了胸壁1/4多一些的部位，应该包括更右和后胸壁的导联（V3R-V6R、V7-V9）,2）导联体系,后,右,左,前,标准12导联心电图各导联的解剖关系II、III和aVF：心脏下壁或膈面V1到V4：心脏的前壁I、aVL、V5和V6：心脏外侧壁V1和aVR：右房和右室腔V7到V9：正后壁,2）导联体系,心电轴一般指的平均QRS电轴（MeanQRSAxis），它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量），代表了心室除极过程这一总的时间内的平均电势方向和强度。一般采用平均电轴与I导联正侧之间的角度来表示平均心电轴的偏离方向。理论上心脏电轴可以位于180和180的任何地方；心脏电轴的正常范围为30和90之间；30被称为电轴左偏，90被称为电轴右偏。,3）心脏电轴,3）心脏电轴,3）心脏电轴,3）心脏电轴,正常,尖对尖,口对口,3）各波段的组成与命名,第二部分正常体表心电图TheNormalelectrocardiogramofbodysurface主要内容：1.心电图测量2.正常心电图波形特征,心电图常用走纸速度25mm/s，每小格0.04s。心电图常用的定准电压1mv=10mm，每小格0.1mv。,心电图测量,一）心电图记录纸横直线的意义,当心律规则时测量P-P或R-R间隔时间（秒），查表得心率测量P-P或R-R间隔时间被60除，心率60/P-P或R-R间隔（秒）心率1500/P-P或R-R(格)当心律不规则时每分钟的心率为10秒内的RR间期数目乘以6心率也可以为6秒内RR间期数目乘以10,二）心率（HeartRateHR）的测量,心电图测量,节律整齐：R-R或P-P间期为0.4s，心率为60/0.4=150bpm,心电图测量,一个标准的节律条10秒。这个节律条的心率（表现为不规则的节律21个R-R间期）=126bpm(621)。,心电图测量,心率100bpm（6秒内R-R间期数目乘以10）,心电图测量,心电图测量,三）节律（HeartRhythm）,为了准确地估计心脏节律，应该记录某个导联较长时间的心电图，II导联P波较清楚，是最常被用来记录心律变化的导联。窦性心律的基本特征：P波规律出现；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；心率一般60100bpm.,一）P波产生和正常值,正常心电图,P波除极的方向是向下、向左，因此I和II导联P波直立，aVR导联则向下。窦性P波通常在II和V1导联最明显。窦性P波的特征I和II导联直立II和V1导联最清楚V1常为双相波时相3个小正方形（不超过0.11s）振幅2.5个正方形（0.25mV）,正常心电图,二）P-R间期（PRinterval),P波过后，心电活动短阵性的回到等电位线，形成PR段“PRsegment”，在这段时间内电冲动通过房室结、His束及其束支，最后传导至Purkinje纤维传导。PR间期代表心房开始除极到心室开始除极的时间；P-R间期测定是从P波起点到QRS波的起点。,正常心电图,正常PR间期为3to5个小正方形（0.12-0.20s），老年人可达0.22s。,正常心电图,QRS波的构成,正常心电图,QRS波群命名示意图,正常心电图,第一个向下的波为Q波，第一个向上的波为R波，R波之后向下的波为S波。S波之后向上的波为R波,R波之后向下的波为S波,依此类推。无R波的QRS波群称之为QS波。波幅0.8mV;,正常心电图,三）正常QRS波,四）ST段（STSegment）,QRS波终止于J点或ST交界点。ST段位于J点和T波的起始处，代表心室除极结束到复极开始的时间。ST段与TP段一样，应位于等电位线上。J点为S波和ST段的交界点。,正常心电图,ST段的重要性在于它是否抬高或压低！一般情况下相当的平坦，有时与T波融合之前可轻微的向上斜。,四）ST段（STSegment）,正常心电图,偏移：抬高：肢导联0.1mv胸导联V1-30.3mvV4-62.5mVaVL导联的R波1.2mVaVF导联的R波2.0mVI导联的R波1.5mV2）胸前导联V5或V6导联的R波2.5mVV5导联的R波V1导联的S波3.5mV（女性）或4.0mV（男性）非电压的标准延迟的心室激动V5或V6导联的心室激动时间0.05s左胸前导联ST段下移和T波倒置额面心电轴左偏当QRS高电压伴有ST-T继发性改变者，称为左室肥大伴劳损。,心室肥厚,左心室肥厚,扩张性心肌病存在左心室肥厚,心室肥厚,右心室肥大（rightventricularhypertrophy),右心室除极向量向右向下，几乎完全被左心室的除极向量所掩盖。右心室肥厚时，向右向下的除极向量增加，当右室严重肥厚时，这种向量在心电图上可能较突出。V1导联最接近右心室肌肉，因此是发现右心室肥厚的最佳放置部位，右心室肥厚可引起V1导联的高R波。这种向右的除极向量可反映在肢体导联，导致电轴右偏。右胸前导联也可出现继发性的ST段下移和T波倒置心电图对右心室肥厚的诊断是相对不敏感的指征，右心室轻度肥厚的病例，心电图是正常的。,心室肥厚,右心室肥厚的心电图诊断标准V1（或V3R）导联R/S1V1的R波+V5的S波1.05mV（重症可1.2mV）aVR导联R/S或R/q1（或R0.5mV）电轴右偏，额面平均电轴90（重症可110）ST-T改变，右胸前导联（如V1）T波双向、倒置，ST段压低符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大。,心室肥厚,右心室肥厚,右心室肥厚伴劳损：右心室肥厚伴胸导联广泛T波倒置,心室肥厚,第四部分心肌缺血和心肌损伤的心电图改变主要内容：缺血性心电图改变急性心肌梗死心电图改变,与心肌缺血或损伤有关的T波变化,心肌缺血,在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。,缺血性胸痛患者显著的ST段下移,心肌缺血,胸痛患者可逆性的ST段变化：ST段抬高随胸痛缓解转变为正常,心肌缺血,心肌梗死后心电图先后可发生缺血、损伤和坏死三种类型的图形。缺血型改变：主要是心肌复极时间延长和T波改变。损伤型改变：主要为ST段抬高；坏死型改变：梗死部位心肌无电活动，不产生心电向量，但正常的心肌照常除极，产生一个与梗死部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生在室间隔和心内膜下心肌心室起始0.03-0.04s除极向量背离坏死区造成面向梗死区的病理性Q波或QS波。,心肌梗死,急性心肌梗死(AcutemycardialinfarctionAMI),三联征,T波改变,ST抬高,异常Q波,心肌梗死,1）超急期变化,AMI数分钟后首先出现心内膜心肌缺血产生高大的T波，以后迅速出现ST段斜型抬高、并与高耸T波连接，这些表现持续仅几个小时。超急期的T波改变在前胸壁导联最明显，与以前的心电图比较容易被发现。这种T波改变通常在心肌梗死发作后持续5到30分钟，随后ST段发生改变。,心肌梗死,超急期的T波,心肌梗死,2）急性期变化（1）,ST段改变：在实际工作中，ST段抬高时常为最早被认识到的心电图改变，常在症状发作几小时内出现。起初ST段可能变直伴ST-T波之间的连接点消失。然后T波变宽、ST段抬高，失去正常的凹面。进一步抬高，ST段演变为弓背向上的抬高。ST段抬高的程度差异很大，可以从10mm（显著抬高）。有时QRS波、ST段和T波融合形成单向曲线，所谓的“巨大的R波”或“墓碑”样改变。下壁心肌梗死的ST段抬高可能持续2周左右消失。前壁心肌梗死的ST段抬高可能持续更长时间。如果形成左心室室壁瘤，可能持续性的ST段抬高可以几个月，偶尔可永久性的存在。,心肌梗死,前壁心肌梗死存在显著ST段抬高（表现为“墓碑”样R波）,心肌梗死,病理性Q波：随着AMI进展，R波振幅降低和病理性，Q波的形成，Q波是唯一肯定的心肌坏死证据。Q波可在急性心肌梗死症状发作12小时内出现，但时常发生在12小时左右，偶尔24小时后才出现。大面积的心肌梗死，Q波可作为永久性心肌坏死的标志。较局限的心肌梗死，在愈合过程中焦痂可以收缩，减少了无电活动的面积，导致Q波消失。,心肌梗死,2）急性期变化（2）,下壁和前壁导联的病理性Q波,心肌梗死,T波改变：急性期直立的T波开始倒置，并逐渐加深；坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置可在急性期同时存在；开始于梗死后数小时或数日，可持续数周，属于心肌梗死演变过程。,心肌梗死,2）急性期变化（3）,3）亚急性期变化,抬高的ST段逐渐回复至等电位线。T波倒置逐渐加深，加深到一定程度后，又逐渐变浅、正常直立或稳定不再变化，进入陈旧期。同时异常Q波逐渐增宽、增深，至一定程度逐渐变窄、变小或正常。持续数周到数月。,心肌梗死,数月(3-6)之后，心电图的演变已趋向稳定，根据梗死部位、范围等不同，表现特点可多种多样。正常心电图，仅残存正常的q波。异常Q波，ST-T正常。异常Q波、QS波或QRS呈QR、Qr型等，同时T波低平、倒置。心电图仍呈急性期样，ST段抬高。,4）陈旧期变化,心肌梗死,心肌梗死,梗死部位的定位,以“异常Q波”出现的导联为定位标准,心肌梗死,下壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（膈面）,侧壁,下壁：、aVF正后壁：V7、V8、V9右室：V3R、V4R、V5R前壁：V1-6、aVL，统称广泛前壁间壁：V1、V2前壁：V3、V4侧壁：V5、V6、aVL,心肌梗死,梗死部位的定位,急性下壁心肌梗死伴右心室梗死,心肌梗死,第五部分心律失常（Arrhythmia）,前言,概念心脏激动的起源异常或和传导异常称为心律失常。,心律失常,心律失常,激动起源异常,激动传导异常,窦性心律失常,异位心律,早搏心动过速扑动和颤动,生理性,病理性,传导途径异常预激综合征,窦房房内房室室内,1）窦性心律和窦性心律失常,窦性心律心电图特征：通过心房激动产生的P波来推测窦房结的活动。P波规律出现；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；心率一般60100bpm.心率100bpm称为窦性心动过速（tachycardia心率60bpm称为窦性心动过缓(bradycardia),窦性心律失常,窦性心动过速（sinustachycardia）,窦性心律失常,严重的窦缓(心率0.12s为窦性心律不齐,窦房阻滞：其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、引起P波之间的停搏。停搏与P-P间期呈倍数关系。,窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的2倍）,窦性心律失常,窦性停搏：窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无P波的长的停搏，停搏时间与P-P周期长度无倍数关系,窦性停搏4.4s后产生交界性逸搏,窦性心律失常,病态窦房结综合征（SickSinusSyndromeSSS）是窦房结功能异常表现，表现为窦房结冲动产生和传导能力异常，常引起头昏、黑蒙、晕厥等表现。通常为窦房结特异性纤维化所致。SSS心电图特征：持续性窦性心动过缓0.12s；大多数代偿间期不完全；P后可无QRS波（房早未下传）,期前收缩,交界性早搏：提前出现QRS-T波（无P波）、其形态与窦性下传基本相同；可有逆行P波可在QRS波之前（P-R间期150bpm节律均齐(R-R绝对整齐)QRS呈室上型(正常),预激综合征旁道（Kent束）直接连接心房和心室，是由胎儿发育过程中房室没完全性分离所致。旁道可以在房室沟之间的任何部位。10患者不止一条旁道。旁道允许折返环形成。心电图特征窦性心律时，心房冲动通过旁道而不经过房室结迅速传导至心室肌，结果使PR减轻缩短。冲动进入非特殊分化的心肌、心室初始除极变慢（为R波的起始部分），心电图上产生特征性的delta波。这种慢的除极被正常的传导系统除极迅速取代，其余的QRS相对正常。,预激和室上速,窦性心律时，旁道产生一个短的PR间期和delta波,预激和室上速,预激综合征A型（V1导联的R波主波向上）预激综合征B型（V1导联为负相的QRS波）,预激和室上速,5）快速性室性心律失常,室性快速性心律失常主要包括：室性心动过速（VentricularTachycardiaVT）；非阵发性室性心动过速（NonparoxysmalVT）；逆转性室性心动过速（TorsadedepointTDP）；多形性室性心动过速（Multiple-morphismVT）；心室扑动和心室颤动（VentricularFibrillationVF）,QRS波呈室性波形（增宽0.12s，并有继发性ST-T改变），心室律基本匀齐，频率为140200次/分，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。遇合适机会可发生心室夺获。,快速性室性心律失常,单形性和多形性室性心动过速,快速性室性心律失常,室扑和室颤,快速性室性心律失常,室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200250次分，心脏失去排血功能。,室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200500次分。,6）房室和室内传导阻滞,房室传导阻滞（AtrioventricularBlockAVB）：房室传导可以延缓、部分被阻滞或完全被阻滞（分为I、II和III度阻滞）。束支传导阻滞（BundleBranchBlockBBB）：束支以及分枝阻滞：His束分为左和右束支。左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。,I度房室传导阻滞（AtrialventricularblockI-AVB）表现为P-R间期延长（0.20s）,房室和室内传导阻滞,II度房室传导阻滞（II-AVB）,为心房和心室间歇性不能传导，某些P波后面无相应的QRS波。II度阻滞分为3型：莫氏I型阻滞（文氏现象）常发生在房室结水平，使心房的冲动间断性的不能传到心室。最初PR间期正常、继后逐渐延长、直到最终的房室传导完全被阻滞，P波后面没有相应的QRS波。重复下一个周期。,房室和室内传导阻滞,莫氏I型阻滞（文氏现象）,房室和室内传导阻滞,莫氏II型阻滞相对少见，但更可能有症状，P波短阵性的不能下传。PR间期固定（可以为正常或延长），部分P波后无QRS波群。阻滞常发生在束支水平。每3、4或更多P波后面仅出现一个QRS波被认为是高度房室阻滞。,房室和室内传导阻滞,III度阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。P波与QRS波无关、心房率超过心室率。,房室和室内传导阻滞,III度房室传导阻滞（III-AVB）,束支传导阻滞（BundleBranchBlockBBB）His束分为左和右束支。左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产