胆囊结石(息肉)治疗-微创保胆取石术

胆囊结石（息肉）的微创治疗保胆取石术,胆囊解剖,胆囊解剖,胆总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域称为胆囊三角（Calot三角）,胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。,胆囊功能,胆囊的储存胆汁功能胆囊的浓缩胆汁功能胆囊的排泄（收缩）胆汁功能胆囊的分泌功能胆囊在调节胆管内压力方面的作用胆囊具有重要的免疫功能：胆囊粘膜分泌IgA抗体,胆囊结石（息肉）超声图,胆囊结石影像诊断,胆囊结石,发病率：10%成因：感染、异物、饮食、药物、胆色素代谢症状诊断治疗：手术、保守,胆囊结石手术治疗方法,开腹胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术开腹胆囊切开取石术(旧式保胆取石术)：盲取、留有“盲区”微小结石、残留率增高结石“复发率”很高（50%80%）新式内镜微创保胆取石术借助纤维胆道镜、胆道硬镜、腹腔镜及其它相关设备保胆取石（息肉）,胆囊切除术,1882年德国Langenbuch第一例胆囊切除术理论基础：胆囊切除不仅仅因为胆囊内含有结石，而且因为胆囊能生长结石-应该彻底切除腹腔镜胆囊切除术“金标准”？,胆囊结石手术适应证,有症状的胆囊结石胆囊结石大于10mm或多发性胆囊结石曾经有胆囊结石排至胆总管引起胆道感染或胆源性胰腺炎。胆囊结石合并糖尿病、冠心病瓷化胆囊胆囊结石并疑有胆囊癌变者,胆囊结石手术适应证,无症状胆囊结石：保守？手术？内镜微创保胆手术保胆：保留保护,腹腔镜手术设备及器械,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术（单孔）,腹腔镜胆囊切除术（LC）的禁忌证,1.疑有胆囊癌；2.肝硬化并门脉高压；有凝血机制障碍；3.腹腔内严重感染及腹膜炎；4.妊娠合并胆石症；5.Mirizzi综合症；6.严重心肺功能障碍不能耐受麻醉；7.腹腔内广泛而严重粘连；8.不易建立人工气腹。,腹腔镜胆囊切除术优点、缺点,1.创口小2.疼痛轻3.恢复快4.住院时间短5.出血少,1.腹腔出血2.胆道损伤3.胆管结石4.胆囊切除术后综合症5.结肠癌,内镜微创保胆取石(息肉）术（一）,概念：手术方式：1.右上腹小切口（2-3cm）胆道镜保胆取石H:wmv1.aviH:wmv3.avi,内镜微创保胆取石(息肉）术（二）,2.腹腔镜辅助下右上腹小切口（2-3cm）胆道镜保胆取石（息肉）,内镜微创保胆取石(息肉）术（三）,3.全腹腔镜下胆道镜保胆取石（息肉）,胆道镜新式内镜微创保胆取石、取息肉赖以成功的基础,内镜微创保胆取石术适应证,胆囊结石和胆囊息肉有证据证明胆囊功能良好胆囊管、胆总管都通畅胆囊壁无明显增厚、排除胆囊恶性病变患者自愿,中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会.内镜微创保胆手术指南（2011版）J.中国内镜杂志,2012,18(4):插页48-49,微创保胆取石术禁忌证,未排除胆囊癌萎缩性胆囊炎瓷化胆囊胆囊肿瘤性息肉，经病理提示重度增生胆囊结石诱发急性胆囊炎胆囊管或胆总管不通畅Mirizz综合症证实胆囊已完全丧失功能术前评估不能耐受手术者中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会.内镜微创保胆手术指南（2011版）J.中国内镜杂志,2012,18(4):插页48-49,手术优点,保留、保护了胆囊功能微创：切口小、对机体干扰少、保留了器官结石取净率100%，有效降低结石“复发率”结石5-10年复发率2%-6.7%避免了胆囊切除手术本身的并发症避免了胆囊切除手术后的并发症体现了“以人为本”的医学理念-“以人为中心，以人的健康为中心”,微创保胆取石注意事项,胆囊急性炎症要控制后择期手术胆囊肿瘤性息肉手术中要冰冻确诊性质结石不能用钳子夹，只能用网篮取粘膜下结石和壁间结石一定要取干净泥沙样结石一定要冲洗干净探查到胆囊颈管看到胆汁流出证明胆囊管通畅一般不放置引流，肝下也可放置2mm引流管,传统切胆,讨论,为什么要保胆取石？教科书上有没有“保胆取石”？大牌专家怎么看待？国外做这种手术否？如何预防结石复发？,？,为什么要保胆取石？,观念改变：胆囊功能良好的病例，胆囊切除术可能并非最佳选择胆囊切除术后综合征术后胆总管结石发病率可能升高患者对去除器官存在心理接受问题胆囊切除术后结肠癌发生率增高,院士述评,第二界微创保胆会议黄自强院士,结论：,保胆取石作为以前有争议的手术方式，近年来接受程度逐渐增加保胆取石的结石残留率及术后复发率已经降低到可以接受的范围保胆取石方法的成功基于手术适应征的把握以及一系列防止术后并发症的措施手术方式的选择仍基于患者的保胆需求、对手术方式的接受程度以及对术后并发症的理解,未来-,Whoisthewinner?,Cholecystolithotomywithgallbladderpreservation！,肝胆结石微创治疗手段,1.腹腔镜胆囊切除术（多孔、单孔、急诊）2.保胆取石术3.腹腔镜-胆道镜肝外胆管切开取石术,肝胆结石微创治疗手段,4.十二指肠镜肝外胆管造影取石术（ERCP),肝胆结石微创治疗手段,5.胆囊穿刺引流术腹腔