脑出血的诊断和治疗

SlideNo.1,脑出血:流行病学,SlideNo.2,高死亡率(30-50%)高致残率:仅20%恢复自理能力缺乏有效的治疗手段所有研究都是负性或中性的,1-2,脑出血:流行病学,SlideNo.3,呼吸功能障碍,血压,通过CT扫描明确诊断:缺血性或出血性卒中,机械通气,目前的治疗措施,颅内压,症状发生,降压药物,预防,甘露醇,外科治疗,开颅手术,立体定向抽吸,目前脑出血的治疗方法,抽搐,SlideNo.4,STICH研究,1,033名患者入选试验根据临床情况，符合入选标准的患者被随机在症状发作72小时内入选早期手术早期未行手术(但20%的患者在稍后行手术)对死亡率无影响对临床结局无影响8分扩展的GOS,MendelowAD,etal,Lancet2005;365:387,SlideNo.5,脑出血(ICH)专家引言,“对于中风确切的治疗措施,有很大的医疗需求Foraproventreatmentinstrokethereisahugeunmetneed”DrPhilipTeal,象所有其他参与中风的研究者,我经历了很多失败的试验,总是感到很失望-因此这项研究很受欢迎“Likeallstroketrialists,IvebeeninvolvedinmanynegativestudiesandImusedtodisappointmentsothisismostwelcome”DrStephenDavis,对于致残率和致死率很高的中风,我们期盼有确切疗效的药物“Thereisaneedfortreatmentforthisdeadlyanddisablingformofstroke”DrThorstenSteiner,尽管经过几十年的探索和研究,目前对于脑内出血仍然没有有效的治疗“ICHhasnoeffectivetreatmentsofar,despitedecadesofresearchandclinicaltrials”DrStephanMayer,引自世界中风大会,2004,SlideNo.6,早期血肿增加,脑内出血在起病内数分钟完成神经功能的恶化归因于脑水肿和出血周围的占位效应,Mayer.Stroke2003;34:224-229,传统的观点,早期血肿持续扩大继发多灶性出血损伤组织的再出血,近期的观点,SlideNo.7,ICH早期出血是持续性的,第一次CT扫描发病后1小时(A)6小时后症状恶化，第二次CT检查血肿明显增加(B),Source:ReproducedbypermissionfromQureshiAI,etal,SpontaneousIntracerebralHemorrhage,NEnglJMed2001;344(19):1450-1460.,SlideNo.8,ICH早期血肿体积增加的研究,Brottetal1997,Stroke1997;28:1-5.,Brottetal(1997):对103例ICH发作3小时内的病人进行扫描基线扫描后1小时内有2/3的病例有血肿体积增加!有38%的患者其血肿体积增加高达33%以上,SlideNo.9,脑出血体积是30天临床结局的决定性因素,对于出血量30ml的患者,几乎不可能有好的预后,能否通过早期抑制血肿的增加来改善脑出血患者的预后?!,Source:Broderick,etal,Stroke.1993;24:987.,SlideNo.10,呼吸功能障碍,血压,通过CT扫描明确诊断（缺血性卒中或出血性卒中）,机械通气,目前的治疗措施,持续出血,颅内压,症状发生,未来的目标：早期干预，靶向治疗,降压药物,预防,甘露醇,外科治疗,开颅手术,立体定向抽吸,血栓形成,脑出血新的治疗方向,抽搐,SlideNo.11,Hoffmanetal.BloodCoagulFibrinolysis1998;9(suppl1):S61.,活化血小板,血小板,TF,VIIIa,Va,VIIa,X,II,组织因子-呈递细胞,Va,TF,VIIa,Xa,IIa,IX,V,Va,II,VIII/vWF,VIIIa,IXa,X,IXa,IIa,Xa,正常凝血过程,凝血酶爆发,SlideNo.12,rFVIIa的作用机制,rFVIIa/组织因子相互作用(TF只在损伤部位暴露),凝血酶原,在活化血小板表面激活FX产生“凝血酶爆发”(血小板只在损伤部位活化),凝血酶爆发,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,SlideNo.13,rFVIIa作用于损伤局部(组织因子和活化的血小板):快速抑制持续出血避免血栓的发生改善病人的预后,ImagecourtesyS.Kasner,MD.,rFVIIa的作用机制与脑出血的治疗,SlideNo.14,rFVIIa的国际多中心研究,全球多中心研究#1371研究（400个病人）rFVIIa剂量:40,80and160g/kg,SlideNo.15,应用于脑出血的临床证据,N=400病人进行随机,CT基础值,安慰剂N=100,诺其40g/kgN=100,诺其80g/kgN=100,诺其160g/kgN=100,疗效用药后24h血肿增加的百分比,临床转归死亡率mRSBarthel指数E-GOSNIHSSGCSEuro-QOL,24小时,90天,60分钟,3小时,基础状态，24小时和72小时进行CT扫描,安全性不良事件观察90天时的不良事件,SlideNo.16,AustraliaNewZealand10sites,UnitedStates11sites,Canada6sites,Europe40sites,Asia6sites,20国家73中心入选时间:8/29/02至6/3/04,SlideNo.17,应用于脑出血的临床证据,1.BrottTetal.Stroke.1997;28:1-52.MayerSAetal.NEnglJMed.2005;352:777-785.,迄今为止规模最大的脑出血药物学治疗研究,SlideNo.18,结果:开始治疗的时间,400病人随机ITT病例=3991人退出治疗时间平均症状发作-CT间隔11435min平均CT-治疗间隔5421min平均症状发作-治疗时间16732min,0,2hrs,3hrs,1hr,症状发作-CT,CT治疗,SlideNo.19,治疗24h后出血量的平均改变,29%,p-Value,160g/kg,80g/kg,40g/kg,安慰剂,p=0.0112综合rFVIIavs安慰剂,p=0.006综合rFVIIavs安慰剂,ICH+IVH体积,ICH体积,SlideNo.20,16%,治疗24h后出血量的平均改变,29%,14%,11%,P=0.015*,P=0.012*,160g/kg,80g/kg,40g/kg,安慰剂,治疗组联合,14%,*ICTRvalues,52%RR,45%RR,62%RR,RR=relativereduction相对下降,rFVIIa组减少持续出血达52%,SlideNo.21,rFVIIa组减少7-14ml,72h后脑损伤体积的绝对改变,p0.05,p0.05,p0.005,p0.05,p0.005,-1.6,-2.9,-5.1,-3.9,-6.5,-8.0,-7.1,-11.2,-13.8,SlideNo.22,死亡率降低38,*Chi-squaretest,相对降低,pValue*,29%,160g/kg,80g/kg,40g/kg,安慰剂,p=0.025综合rFVIIavs安慰剂,SlideNo.23,01无明显功能障碍,100%,80%,60%,40%,20%,0%,160g/kg,80g/kg,40g/kg,Placebo,23轻至中度功能障碍,45中重度至重度功能障碍,6死亡,90天时mRS,MayerSAetal.NEnglJMed.2005;352:777-785.,SlideNo.24,90天时的巴氏指数,BarthelIndex95100:fullfunctionality;BarthelIndex60:functionalindependence;BarthelIndex050:severelyfunctionallyimpaired.,完全功能恢复,严重功能障碍,死亡,生活自理,SlideNo.25,各项评分的具体结果,SlideNo.26,血栓发生的严重不良事件,血栓发生的频率(SAEs),*FishersExactt