胆道系统解剖生理概要

胆道系统解剖生理概要,胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊及oddis扩约肌等部分，起于毛细胆管，其终末与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有oddis括约肌围绕。,1肝内胆管2肝外胆管（1）左右肝管、肝总管（2）胆总管十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段（3）胆囊,胆道系统的生理功能1胆汁的生成分泌和代谢2胆囊的生理功能(1)浓缩和储存胆汁(2)排出胆汁(3)分泌功能,胆道系统的特殊检查,B型超声波检查,口服胆囊造影,经皮肝穿胆道造影,十二指肠镜下逆行胰胆管造影,CT,MRI,术中及术后胆道造影,同位素扫描,纤维胆道镜检查,胆石病cholelithiasis,胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石。胆石按其化学组成的不同可分为三类：（1）胆固醇结石，以胆固醇为主，多位于胆囊内（2）胆色素结石，以胆色素为主，多发生于胆管内（3）混合结石，胆囊胆管均可发生胆囊结石,急性胆囊炎胆囊结石,1、临床表现（1）消化不良（2）胆绞痛是其典型表现（3）Mirizzi氏综合症（4）胆囊积液（5）继发总胆管结石、胆源性胰腺炎胆囊十二指肠瘘,诊断：影像学检查发现结石即可确诊,治疗：胆囊切除保胆手术,胆管探查的指征：术前已证实或疑有胆管结石,有胰腺炎病史术中发现胆总管扩张扪及结石等,肝外胆管结石,肝外胆管结石是发生于左右肝管汇合部以下的胆管结石。主要病理变化：胆管梗阻继发感染肝细胞损害胆源性胰腺炎,临床表现Charcot三联征腹痛寒战高热黄疸,体格检查：剑突下和右上腹压痛、反跳痛肌紧张肿大胆囊,实验室检查WBC升高血清胆红素升高血清转氨酶碱性酶升高尿胆红素升高、尿胆原下降或消失。,影像学：BUSERCPPTCCTMRCP,诊断：Charcot三联征,鉴别诊断：肾绞痛肠绞痛壶腹部周围癌,治疗：以手术治疗为主。手术原则：取净结石解除梗阻通畅引流总胆管切开取石+T管引流胆肠吻合术oddis扩约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术,肝内胆管结石病理生理肝内胆管狭窄胆管炎,临床表现：发热、黄疸、肝区疼痛、胆汁性肝硬化支气管胆管瘘肝区扣痛,诊断：BUS、CT、MRCP、ERCP肝内胆管狭窄、狭窄近端胆管扩张，胆管不显影肝内胆管呈哑铃型扩张,治疗：手术治疗治疗原则：取净结石，解除梗阻、狭窄，去除感染病灶，通畅胆汁引流手术方法胆管切开取石胆肠内引流总胆管探查：制造取石通路,胆管损伤医源性胆管损伤是胆道手术的严重并发症。可分为胆管横断和部分损伤，基本发生于胆囊切除术后。常发生于胆囊管、肝总管、总胆管的三者交界处。,临床表现：早期即出现梗阻性黄疸。也可术后几个月内出现,胆总管损伤的预防认真对待每一次胆囊切除手术术中术野清晰，解剖层次清楚遇有肝门部出血应认真暴露清楚，直视下止血，切忌盲目钳夹。逆行切除胆囊。,治疗：手术治疗。1、胆肠吻合。2、支架。,胆道肿瘤,胆囊良性肿瘤胆囊息肉（gallbladderpolyps）腺瘤、胆固醇性息肉、炎性息肉、黄色肉牙肿临床表现：症状：大部分病人无症状，多体检B超时发现。诊断：B超、CT、核磁,治疗：微创保胆切除术关于胆囊切除的争论。,胆管癌胆管癌（carcinomaofbileduet）是指发生在肝外胆道，即左右肝管至总胆管下端的恶性肿瘤。,胆管癌的部位：上段胆管癌（肝门部位胆管癌）中段胆管癌下段胆管癌,临床表现：黄疸、胆囊肿大、胆道感染实验室检查：肝功能受损、梗阻性黄疸、肿瘤标记物升高影像学检查：BUS、肝内胆管扩张、胆管肿物、ERCP、MRCP、CT,治疗：胆管癌根治术减黄手术非手术治疗经皮肝穿支架PTCS支架ERCP支架,胰腺炎急性胰腺炎,急性胰腺炎（acutepancrentitis）按其病理变化：水肿性胰腺炎、出血坏死性胰腺炎病因：（1）过量饮酒（2）胆系疾病，胆源性胰腺炎,胆道疾病胆管末端梗阻,胆汁逆流进入胰管,结合胆汁酸,游离胆汁酸,磷脂酶原A,磷脂酶A,胰腺组织坏死,胰腺炎,细菌,胆汁酸,过量饮酒。十二指肠液返流。创伤因素。胰腺血液循环障碍饮食因素,发病机制与病理生理自身消化多功能障碍胰腺组织水肿、充血、出血、坏死。,急性水肿性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎,临床表现：腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹膜炎体征、黄疸、休克多器官衰竭诊断：实验室检查：血清酶测定：淀粉酶、脂肪酶影像学诊断：腹部B超、腹部CT、MRI,非手术治疗禁食水、胃肠减压、补液抑制胰腺分泌、营养支持、TPN、TEN抗生素、各器官功能支持,手术治疗适应症：(1)胰腺周围坏死感染(2)病情迅速恶化(3)胆源性胰腺炎病情无法控制,手术方式：引流术,慢性胰腺炎Chronicpancreatitis是各种原因所致的胰腺实质和胰管的不可逆的慢性炎症，其特征是反复发作的上腹部疼痛及胰腺内分泌功能的减退丧失。,病因：饮酒、胆系疾病病理：胰腺缩小萎缩、胰管梗阻、远端扩张、胰管内结石。,临床表现:慢性腹痛慢性胰腺炎四联征：腹痛、腹泻、体重下降、血糖升高,诊断：1、症状2、B超3、CT4、ERCP,治疗：非手术治疗病因治疗镇痛饮食补充胰酶控制血糖营养支持,手术治疗：目的：减轻症状，延缓疾病发展。（1）纠正原发疾病（2）胰管引流术oddis氏括约肌切开术胰管空肠吻合术（3）胰腺切开术胰体尾切除术胰十二指肠切术全切除术,假性胰腺囊肿Pancreaticpseudocyst是急性胰腺炎的并发症，也可由胰腺外伤后引起,临床表现：上腹部包块，消化道梗阻诊断：B超、CT治疗：囊肿内引流术；囊肿外引流术,胰头癌Canceroftheheadofthepancreas是指发生在被十二指肠包绕的胰腺部位的恶性肿瘤。,临床表现上腹部不适、疼痛无痛性黄疸，呈进行性加重消化道症状消瘦,实验室检查：肿瘤标记物Ca19-9影像学检查：B超、超声内镜、胃钡餐造影、CT、MRI、ERCP、血管造影,手术1、胰十二指肠切除术Wipple手术2、胆肠吻合术3