肝癌肝移植的问题与策略

肝癌肝移植的问题与策略,1、肝癌的病因与流行病学2、肝癌的诊治方法3、肝癌肝移植的疗效评价4、肝癌肝移植的围手术期处理5、肝癌肝移植术后肿瘤复发的防治策略,肝癌的病因,1、HBV2、HCV3、黄曲酶毒素（AFB1）4、酒精5、微囊藻毒素（Microcystin,MC)6、血色素沉积症7、糖尿病（？）,（*p0.001p0.05根据相乘模式算出）,我国南方和北方肝癌危险因素,肝癌的发展趋势,全球发病增加：100万人美国地区差异明显：国内、国外中国的疫情：40、城市人口第二位,肝癌发病的特征与规律,A、肝炎肝硬化肝癌（1015合并HCC）（8085合并LC）B、永久性病毒携带状况组织学活动性病变（先决条件）C、多阶段发癌：结节不典型增生早癌进展癌D、多中心发癌,肝癌的诊断与治疗,肝癌的临床与病理描述肝癌的诊断方法肝癌的治疗方法,肝癌的描述,根治程度病期手术及标本肉眼分型临床描述影像学解剖学,肝癌影像学描述,1、占位部位（ImageL0)P.A.M.L.C2、肿瘤数目（ImageNumber)St.Mt.Dt3、大小（ImageSize)最大径4、边缘（ImageBoarder)a.不清b.清楚5、肿瘤内部（ImageInside)6、血管受侵（ImageV)、胆管受侵（ImageB)7、肝外脏器转移（ImageM)（）or（）,FC（）,FC（）,实质性（Solid),囊性（Cystic),NC(）,NC（）,肝癌病例的临床描述,1、Child-Pugh分类(肝功能）2、内镜：EV（）orEV（）（门脉高压）3、肝活检：f0f1f2f3f4(肝硬化程度）（仅描述了病人一般情况）,肝癌病例的临床描述,Okuda分期Clip分期（肿瘤和肝功状况联合描述）,肝癌大体分型描述,Eggel分型Kanai分型,结节型,巨块型,弥漫型,小结节边界不明型（早期肝细胞癌）,浸润型,单纯结节周围增生型,单纯结节型,多结节融合型,小结节境界不明型一定为早期肝癌；意外癌常属小结节境界不明型。,手术与切除标本描述,1、部位2、大小、数目、范围3、肉眼与组织学a.生长方式（Eg/Ig)g.血管侵袭（Vp/Vv/Va)b.被膜形式（Fc)h.胆管受侵（B）c.被膜受侵（Fc-Inf)i.肝内转移（IM）d.间隔形成（Sf)j.腹膜转移e.浆膜浸润（S0S3）k.断端受侵f.淋巴结转移（N）l.非癌部表现(NL/CH/LF/LC),肝癌的分类,肝细胞癌（HepatocellularCarcinoma)肝内胆管癌胆管囊泡腺癌混合型肝癌肝胚细胞瘤未分化癌其它,肝癌的组织学分型,1、分化程度：高、中、低、未分化2、组织构造：索状、假腺管、实质型、硬化型3、细胞学性状：多形性、透明细胞、嗜酸细胞、纺锤形、糖原胆汁、胞内包含小体,鉴别肝癌肝内转移与肝癌多中心发生,肝癌肝内转移（IntraHepaticmatastasis)1.门脉癌栓2.最大肿瘤的附近多，远离少3.最大肿瘤旁单发病灶多中心发生（multicentricoccurrence)1.不符合上述特征；2.早期肝癌，中分化或低分化，边缘有高分化组织；3.各病灶DNA组成类型不一致；,a.体积相比很小,b.组织类型相同,c.分化程度低,肝癌的分期,各国目前采用的肝癌分期主要为改良的TNM分期，其中日本的改良方案最便于掌握。,肝癌的TNM分期,匹兹堡改良TNM分期,根治度描述,根治度(注：大脉管有瘤栓，即使完全切除仍视为C),A级.无癌残留,B级.无癌残留，但不满足A1、A2,C级.明确残留,A1：期（T1）,A2：期（T2）,肝癌的诊断方法选择,CT：螺旋CT为首选;MRI:与脂肪组织鉴别时；碘油CT：鉴别小病灶；血管造影：与血管瘤鉴别；B-us：初筛手段。肝活检：鉴别困难时，但有危险性。,AFP的意义,表达率早期40%,中晚期50-70%；AFP血清中水平与肿瘤倍增时间密切相关；肝癌AFP阳性表达时，其可用于诊断、监测复发、观察疗效等；肝癌AFP阴性表达时，联合其他肿瘤标志物进行诊断；外周血AFPmRNA的检出与肝癌的转移复发的关系尚不明确，多数文献报告具有相关性。,关于PET检查,原理：恶性肿瘤生长的无氧代谢特点需求葡萄糖、氨基酸等物质高于正常组织。PET（正电子发射核素扫描）用正电子核素标记葡萄糖、氨基酸等物质注入人体，其在肿瘤区明显聚集成像。目前最常用的显影剂为18FFDG（18氟-脱氧葡萄糖）。,18FDG肿瘤细胞显影机制图,PET在肝癌中的应用价值,18F-FDGPET在原发性肝癌中价值有限，其主要原因是18F-FDGPET对原发性肝细胞癌灵敏度仅为70%，约30%高分化肝癌存在一定的G-6-P酶，使6-P-FDG水解，不能在细胞中聚集，造成假阴性。,肝癌治疗方法的选择（日本）,奥曲肽对肿瘤细胞的作用,奥曲肽是一生长抑素八肽类似物。对类癌等APU系肿瘤作用明显。对胃癌、结肠癌、肝癌等消化系统肿瘤有抑制作用。机制:1.通过生长抑素受体（Somatostatinreceptors，SSTR），诱导凋亡；2.抑制胃肠激素的分泌3.抑制肿瘤血管生4.抑制促细胞生长因子。类型：短效善宁、思他宁等，长效善龙。,生长抑素受体分布图,（肝癌细胞存在SSTR-2、SSTR-3表达）,1992年到1998年对58例晚期肝癌患者进行统计分析，对照组30人，治疗组28人。KouroumalisE,SkordilisP,ThermosK,VasilakiA,MoschandreaJ,ManousosON.Treatmentofhepatocellularcarcinomawithoctreotide:arandomisedcontrolledstudy.Gut.1998Mar;42(3):442-7.,原发性肝癌的诊断标准（1999年第七界全国肝癌学术会议）,1.病理诊断：肝内或肝外病理学检查证实2.临床诊断：AFP400ng/L，排除特征性占位AFP400ng/L，临床表现肯定的肝外转移灶，排除转移癌,2种影像学,2种标志物+1种影像学,AFP阳性肝癌的鉴别诊断,.妊娠.肝炎.生殖腺胚胎肿瘤.消化道癌,AFP阴性肝癌的鉴别诊断,转移性肝癌肝血管瘤肝腺瘤局灶性结节性增生炎性假瘤肝肉瘤肝脂肪瘤肝内液性占位病变,肝癌肝移植的疗效评价,肝切除与肝移植之比较适应症的变迁晚期早期中晚期（90年代前）（90年代）（新世纪）,肝癌肝移植的目的与目标,目的目标,1.肿瘤长期无复发，无转移,2.移植肝功能长期良好,1.根治肝癌肿瘤（特殊性）,2.彻底解决肝功能障碍（普遍性）,复发,再发,肿瘤治疗原则与治疗方法的关系,肝癌肝移植的治疗优势（与肝切除比较）,最大限度减少体内瘤负荷，(根治性)；杜绝残余肝肿瘤复发与再发，(根治性)；杜绝肝切除后肝衰的危险，(安全性)；解决肝硬化并发症，(安全性功能性)；改善病人的肝功能状况，(功能性)；,肝癌肝移植的弊端（与肝切除比较）,免疫抑制剂的长期应用，增加了机会性感染、促进肿瘤复发；加重了供体短缺，减少了良性病例的获治机会；晚期肝癌疗效不佳。,Hepatocellularcancer:RwsectionortransplantationP.McMaster,Birmingham,JHepBilPancrSurg(1998)5:18-23,1.无肝硬化的肝癌病人治疗方法：肝切除45%（5年生存率）2.合并肝硬化肝功能失代偿（肿瘤5cm）肝切除/肝移植20%（3年生存率）,肝癌肝移植适应症变迁,Pittsburgh标准（改良TNM分期）；MILAN标准；UCSF标准；日本京都标准。,Pittsburgh标准（改良TNM分期）,注：分期判定需要术后病例组织检查,MILAN标准（1996）,进行随访研究，其中36例为合并肝硬化的病例，平均随访26个月（9-54个月），移植后未用任何抗癌药。并总结制定以下标准：单一肿瘤5cm；少于3个肿瘤，最大肿瘤3cm。注：未涉及任何术后病理检查因素。,CorrelationofPost-TransplantationPathologicalConfirmationofEarly-StageHepatocellularCarcinomawithOverallSurvival(PanelA)andRecurrence-freeSurvival(PanelB)among48PatientswithCirrhosis.,UCSF标准（2001）,milan标准对肿瘤大小及数量的要求严格，有文章认为这样的要求反而不利于生存率提高。UCSF放宽了适应症的标准。标准如下：单一肿瘤6.5cm；少于3个肿瘤，最大肿瘤4.5cm，总直径8cm。,Fernandez对53例（1998年-2001年）肝癌肝移植病例进行随访。其中62%患者符合milan标准，68%患者符合UCSF标准。结果如下：,日本京都大学标准,病人不适于肝切除术：肿瘤发展，肝内扩散，反复复发，肝功能储备差；排出肝外转移或大血管侵犯；不限定肿瘤数量及大小。,肝癌肝移植围手术期处理,肝移植术前肝癌相关检查,外周血AFP及AFP-mRNA；胸部CT（优于胸片检查）；腹部CT（全腹CT）；头颅CT;ECT（可疑者行MR检查乃至骨活检）;PET（假阴性率高）。,术前辅助治疗,肝功能良好者：卡培他宾500mgTid至术前；癌灶1000ng/ml等。,肝移植术后肿瘤复发的常见形式,肺转移：散发、多发；骨转移：脊椎骨、肋骨（含胸骨）、股骨、颅骨；移植肝复发：常多发、迅猛；脑转移淋巴转移腹膜转移手术局部复发注：最主要的转移方式为血