气道困难的清醒插管再认识张永国20161201

病例讨论- 困难气管插管,黔南州人民医院麻醉科 张永国 18685405635163.com,目 录,病例资料,女患，62岁，体重56Kg，身高151cm。因“ 右侧颈前部无痛性包块10年”入院 ，诊断:“结节性甲状腺肿”。既往史：无高血压心脏病史、无手术外伤史、无药物过敏史。查体：T36.5 ,BP130/68mmHg，HR76bpm，R16bpm。无张口受限，牙齿完好，右侧颈前扪及8cm6cm包块，实验室检查甲功等未见异常，ECG 正常心电图 拟在全麻下行“颈部包块切除术”,病例资料,喉部慢性充血，右侧扁桃体不大左侧扁桃体已切除，舌跟淋巴结滤泡增生，会厌无充血肿胀，双侧披裂无红肿，声带活动可，声门闭合佳,病例资料,双侧甲状腺实质性结节,颈部周围软组织明显肿胀，气道受压向左移位,讨论的问题 ？,困难气道的处理？困难气道如何选择辅助工具？镇静镇痛药的如何选择及应用？,病例处理,8:30入室，常规监护，开放上肢静脉确定方案：经鼻清醒气管插管全身麻醉 嘱患者坐位予利多卡因喷雾咽喉部充分表麻，麻黄素滴鼻右侧鼻孔处理，未行环甲膜穿刺表麻，右美托咪啶泵注负荷剂量以0.5g/kg，用注射泵缓慢静注，输注时间15min，维持剂量以0.4gkg-1h-1持续静脉注射.丙泊酚5ml/h和瑞芬15ml/h持续泵注，患者生命体征平稳，无如何不适，表情安静，呼之能醒,孙兆楚, 邱晓晓, 唐晓阳,等. 瑞芬太尼复合丙泊酚或不同剂量右美托咪定在清醒气管插管中的应用. 临床麻醉学杂志, 2015, 31(6):555-558.,病例处理,9:15 将ID 6.5号加强管插入患者右侧鼻孔，纤支镜引导气管导管试图插管，缘于目镜所视无法分辨出声门，尝试2次均失败，故放弃，患者生命体征Spo293-97%，HR68-78bpm，血压波动不明显，呼之能醒，轻度痛苦表情，能够耐受9:17 纤支镜引导气管导管的同时经口置入可视喉镜窥视声门，将纤支镜前端申入声门裂引导下用力推导管，不能成功，患者生命体征Spo293-96%，HR70-85bpm，血压波动不明显，痛苦表情，有呛咳及呃逆，能够耐受，无对抗,病例处理,9:19 面罩给氧1min后决定将ID 6.5号管经口插入气管内，获得成功，同时静脉注入福尔利10mg舒芬15g罗库40mg，患者生命体征Spo299%，HR85bpm，血压120-136/78-88mmHg，予静吸复合维持麻醉（Sev 1%吸入，瑞芬、丙泊酚、顺阿、右美持续静脉泵注9:55手术开始，11:45手术结束，手术顺利，术中患者生命体征平稳，术毕患者清醒拔出气管导管后送入PACU复苏,病例处理,病例处理,“结果”手术顺利，术毕患者清醒、拔出气管导管后送入PACU复苏,困难气道的插管一直以来都是麻醉医师较为棘手的问题，若对此类患者反复行气管插管，极易造成鼻腔、咽喉及气道黏膜损伤和喉部水肿，甚至出现缺氧、喉痉挛、心律失常及心跳骤停等并发症有研究报道，手术室内困难气管插管的发生率为1%-18%,困难气道评估概述,Shiga T, Wajima Z, Inoue T, et al. Predicting difficult intubation in apparently normal patients: a meta-analysis of bedside screening test performance.J. Anesthesiology, 2005, 103(2):429-37.,困难气道评估目的,围术期保证病人的气道通畅和有效通气呼吸功能管理是重要的职责气管插管是主要的手段评估插管径路是否有障碍及导管对予手术是否有妨碍均至关重要以便选择适当管型及径路气管插管,中华医学会麻醉学分会. 困难气道管理专家共识. 临床麻醉学杂志, 2009, 25(3):200-203.,困难气道（Difficult airway）,具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难(上呼吸道梗阻) ,或气管插管时遇到了困难,或两者兼有的一种临床情况,中华医学会麻醉学分会. 困难气道管理专家共识. 临床麻醉学杂志, 2009, 25(3):200-203.,困难气道评估,困难气道(Difficult Airway)的处理与麻醉安全和质量密切相关有文献报道，50%以上严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的对于困难气道患者尽量选择保留自主呼吸的清醒气管插管，以防止困难气道向急症气道的转变以张口度、颈部活动度、Mallampati试验和甲颏间距作预测,见软腭 见软腭 见软腭 不见软腭 咽门弓 见咽门弓 不见咽门弓 不见咽门弓 悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂,困难气道评估- Mallampatis 气道分级,I级,II级,III级,IV级,困难气道评估-甲颏距离,颈部完全伸展时 甲状软骨切迹至颏凸的距离 6.5 cm 不会发生插管困难 6.06.5 cm 插管会有困难 6.0 cm 不能经喉镜插管,甲颏距离测量方法,先天性颅颌面畸形创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常颞下颌关节强直肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌,造成气道困难的常见疾患,其它的可能致气道困难因素,妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等,大约90 %以上的困难气道病人可以通过术前评估发现对于已知的困难气道患者,按照一定规则,有准备有步骤地处理将显著增加病人的安全性所有病人都必须在麻醉前访视时对是否存在困难气道做出评估,困难气道评估,气道困难的处理,气道反射不被抑制保持上呼吸道肌肉紧张性 避免麻醉诱导药物的不良反应,目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则,清醒状态下插管,麻醉下插管,病人痛苦心理创伤精神过度紧张者无法合作加重原有疾患甚至发生严重并发症 如冠心病、哮喘、颅内压增高等,无法控制恒定血药浓度或麻醉深度顾虑：呼吸道梗阻,权衡利弊而选择,直接喉镜下插管经鼻盲探插管 纤维光导喉镜引导插管 逆行引导插管 喉罩引导插管 光索引导插管 盲探气管插管装置引导插管,插管技术,纤维支气管镜引导法 经鼻 鼻甲粘膜常规使用血管收缩药 先将气管导管经鼻腔插到咽部 纤支镜插入气管导管 直视下经声门进入气管 气管导管沿纤支镜推入气管,经鼻置管深度的计算方法 L（cm）=A+4,A,纤维支气管镜引导法 经口 用喉镜暴露咽喉区 气管导管套在纤支镜外 纤支镜经口咽部 直视下经声门进入气管 气管导管沿纤支镜推入气管,悬雍垂,会厌,会厌,会厌,声门,声带,声门裂,纤维支气管镜下寻找声门结构,操作者经验不足 咽喉部分泌物或血液聚积物镜和聚焦镜积雾 气道解剖结构明显异常 镜干与导管内径差距过大导管尖端顶住勺状软骨或声带,纤维支气管镜常见失败原因,右美是选择性肾上腺素受体激动剂，激活内源性促进睡眠途径诱导镇静, 产生镇静自然睡眠, 具可唤醒性, 且并不引起气道梗阻和呼吸抑制, 为清醒气管插管的核心用药, 也可作辅助用药右美托咪定于麻醉前静脉注射可有效预防组胺释放引起的支气管收缩，降低气道反应性，已有用于清醒气管插管的报道,右美托咪定的应用,孙兆楚, 邱晓晓, 唐晓阳,等. 瑞芬太尼复合丙泊酚或不同剂量右美托咪定在清醒气管插管中的应用. 临床麻醉学杂志, 2015, 31(6):555-558.,右美托咪定的应用,右美托咪定药理学特性和临床应用：其通过高选择性激动2肾上腺素能受体，具有镇静、镇痛、抗交感而无呼吸抑制以及在开颅手术术中易于唤醒的临床特点 临床用法用量： （1）、负荷剂量以1g/kg，注射泵输注时间10min。维持剂量以0.20.7gkg-1h-1持续静脉注射 （2）