胰岛素注射及血糖监测存在的困惑

胰岛素注射及血糖监测在临床工作中存在的困惑,内分泌病房,胰岛素注射在临床工作中存在的困惑,胰岛素治疗案例,温女士，60岁，患糖尿病10年，空腹血糖6.0mmol/L,餐后血糖10.0mmol/L早，午餐前2.8mmol/L,午餐后血糖13.0mmol/L。晚餐前血糖3.5mmol/L,晚餐后血糖15.5mmol/L。问：现用三餐前锐+睡前来得时午餐前.晚餐前的胰岛素还打不打？睡前来得时还打不打？,胰岛素分类（按来源）,动物胰岛素（猪、牛胰腺提取）人胰岛素（人工合成）胰岛素类似物,胰岛素常用种类,诺和灵（丹麦诺和诺德公司）优泌林（美国礼来公司）甘舒林（冬宝制药公司）万苏林（甘李药液公司）来得时（美国安万特公司）,胰岛素分类（按作用时间）,超短效（快速补充第一时相胰岛素）速效胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐（三餐前注射，控制餐后血糖，吃饭不用等待，可以静脉点滴）短效（快速补充第一时相胰岛素）普通胰岛素（RI）、优泌林R、诺和灵R（三餐前注射，控制餐后血糖，吃饭需要等待30分钟，可以静脉点滴)中效（补充基础胰岛素）锌或鱼精蛋白悬浊液，NPH、诺和灵N、优泌林N睡前注射或早晚两次注射，模拟基础分泌，控制基血糖。不可以脉点滴,胰岛素分类（按作用时间）,预混胰岛素诺和灵30R（30%短效+70%中效）诺和灵50R（50%短效+50%中效）诺和锐30特充（30%诺和锐+70%中效）优泌林70/30（30%短效+70%中效）（三餐前注射，控制控制基础+餐后血糖，吃饭需要等待30分钟,不可以静脉点滴）长效胰岛素及长效胰岛素类似物（补充基础胰岛素）锌悬浊液:PZI、来得时（睡前注射，控制控制基础血糖，不可以静脉点滴）,胰岛素规格,胰岛素普通制剂中有400U/10ml和300U/3ml两种规格，使用时应注意注射器与胰岛素浓度相匹配400U/10ml胰岛素可以用TB空针和胰岛素注射器300U/3ml笔芯，只能用胰岛素笔、笔芯专用注射器和胰岛素泵,起效峰值持续超短效15min1hr4hr速效（短效）0.5-1hr2-3hr3-6hr中效2-4hr6-12hr10-16hr长效来得时2-4hrNopeak20-4hr,常见胰岛素的药效动力学,胰岛素分类图示,容易混淆的胰岛素,不同厂家的同一类胰岛素（如：诺和灵R、优泌林R）诺和锐和诺和锐30诺和灵R与诺和灵30R诺和锐30和诺和灵30R瓶装400U/10ml和笔芯300U/3ml注意：要正确使用，不能混淆！,常用胰岛素治疗方案,一天四次:三餐前超速效+睡前长效（或中效）三餐前短效+睡前长效（或中效）一天三次:三餐前超速效（或短效）一天二次：早餐前+晚餐前一天一次：早或晚,胰岛素治疗案例,一位郝大爷，60岁，患糖尿病20年，空腹血糖12.0mmol/L早餐后血糖10.0mmol/L，午餐前血糖13.0mmol/L，午餐后血糖11.0mmol/L。晚餐前血糖15mmol/L，晚餐后血糖9.5mmol/L。现用胰岛素治疗：采用三餐前锐+睡前来得时。问：是哪类胰岛素量不足？,Riddle.DiabetesCare.1990;13:676-686.,0,0600,1200,TimeofDay,1800,2400,0600,Basalhyperglycemia,Mealtimehyperglycemia,14mmol/l(250mg/dl),11mmol/l(200mg/dl),8mmol/l(150mg/dl),5.5mmol/l(100mg/dl),2.8mmol/l(50mg/dl),水涨船高、水降船落,血糖不稳定常见原因（一）,饮食不稳定（食物的质、量，饮食控制不能长期坚持）运动量调整（过大或过小，轻度运动消耗90千卡/30分例：检查或卧床，走或跑）胰岛素剂量调整（初始剂量过大或过小）血糖过高或过低第二天调剂量(如：加量、停用)血糖过高或过低先从饮食、运动和精神因素上找原因减量宜缓，不要操之过急分段检测，分别调整避免和面式的降糖药物调整方法（保持一定的饥饿时间）病人忘记注射胰岛素据情况补注,血糖不稳定常见原因（二）,胰岛素注射注射部位注射技术胰岛素种类错误注射器选择不正确各种应激精神、心理因素：喜、怒、哀、乐、惊等。体力应激：长时间的紧张劳动和短时间的剧烈运动可升高血糖。疾病：感染、手术、呕吐、腹泻、肾功能不全等疾病激素应用期间,胰岛素注射时注意,剂量要准确（温度、注射器匹配、注射部位）一定要摇匀消毒问题拔针之前要等待针头一次一更换（硬结、疼痛、断针、堵塞）静脉注射一定是短效的,胰岛素的保存,未开启的胰岛素在28OC可保存年正在使用的瓶装胰岛素于25OC环境中不得超过1个月，不必放入冰箱。胰岛素不能冰冻保存，避免温度过高或过低（不宜30OC）及剧烈晃动。注意：装入笔中使用中的胰岛素不用冷藏！,对胰岛素认识的误区,成瘾、撤不掉（不可取代性、相对或绝对缺乏）使糖尿病变成依赖型疼痛、麻烦经济负担治疗的最后“一招”胰岛素用量会越来越大选择胰岛素要从低级到高级医务人员对胰岛素认识有待提高，胰岛素的使用率代表一个国家治疗糖尿病的水平,胰岛素注射器的种类,山东省立医院内分泌科,诺和笔,优伴笔,TB空针,BD空针,电子诺和笔,冬宝笔,得时笔,胰岛素泵,笔芯专用空针,得时笔,东宝笔,胰岛素泵,血糖监测在临床工作中存在的困惑,案例,一位公司经理，男，38岁，因双眼视物模糊入院。患糖尿病史10年，一年前因急性心梗冠状动脉置入支架1枚。入院查体：FBG6.5mmol/L,PBG17mmol/L,HBA1C10%。有眼底出血，颈动脉、股动脉有斑块形成，周围神经受损。经询问：偶尔查空腹血糖，血糖不高，没有系统治疗糖尿病。1.只查空腹血糖无法判断血糖控制情况2.餐后血糖升高对大血管的损害更明显,血糖监测频率,二点法：空腹+餐后2小时血糖四点法：空腹+三餐后2小时血糖七点法：空腹+中晚餐前+三餐后2小时+睡前血糖空腹血糖:禁食8小时以上过夜，进餐前的血糖值反应胰腺分泌基础胰岛素的能力。餐后2小时:从第一口饭开始计时至2小时的血糖值。反应胰腺再进餐后快速分泌胰岛素的能力。,血糖监测频率,持续动态血糖监测：288点/24小时，一般监测72小时多点监测能反映全天的血糖变化，了解血糖控制情况，药物治疗效果，饮食是否合适等注意：测糖谱时饮食同平时保持一致，以反映真实情况。,血糖控制目标,问题,前天查血糖不高，今天为什么升高了？今晨空腹血糖（生化室）8mmol/L，现在血糖（血糖仪）成了11mmol/L？血糖仪准不准？,判定血糖仪准确性的标准,大生化静脉血浆血糖值是参考标准（用于诊断、不方便性）便携式血糖仪（快捷方便、多点监测、用于判断治疗效果，品种繁多、注意质控）辅助检查：帮助临床医务人员诊断疾病、判断治疗效果注意：由于反应原理的不同，不同品牌的血糖仪之间不能进行比较,影响血糖仪准确性的因素,测试样本(全血,血浆,血清)样本的来源(动脉血,静脉血,毛细血管血)血样量(过量,不足)样本收集的时间糖酵解血细胞压积率血氧浓度使用者技术仪器的校准海拔高度,为什么会出现血糖偏差？,偏差的可能来源,测试样本(全血,血浆,血清):全血:是直接来自人体的血液.它用于自我血糖测试;其主要成分:细胞(红细胞,白细胞等)液体(90%的水)营养物质血浆或是血清:除去血细胞后的液体部分.它用于实验室生化仪测试血糖用,偏差的可能来源,样本的来源:动脉血:含大量氧和营养物质.具有最高的血糖值;静脉血:它是来自身体各组织回流的血液.具有最低的血糖值;毛细血管全血:它是混有最小的动脉和小静脉之间的血液.它的血糖值介于两者之间.,偏差的可能来源,样本收集时间：血糖是动态变化的，因此，糖尿病人的血糖水平可能会在很短的时间内发生很大的波动（动态血糖图）血样必须在10分钟内分离;实验室分析必须是在获得血样后30分钟内完成.,偏差的可能来源,糖酵解:血细胞消耗血液中的葡萄糖在室温条件下,血糖消耗速率可达0.4-0.6毫摩尔/升.,偏差的可能来源,反应原理的不同：葡萄糖氧化酶(glucoseoxidase)葡萄糖脱氢酶(PQQ-GDH),偏差的可能来源,紧张心理：紧张心理以及疼痛导致交感神经兴奋，肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增加，使血糖水平增高药物影响：测试血糖前使用了大量的维生素C，它是很强的还原剂，如在应用过程中，遇到用葡萄糖氧化酶法测定血糖，会使血糖结果异常偏低,操作造成误差,给指尖消毒时，错误地使用了碘酒、碘伏等含有碘成分的消毒剂消毒用的酒精或水没有干透就进行采血采血时用力挤压指尖血样不足使用了静脉血加样或二次加样在血糖仪屏幕出现血滴符号前加样开启一瓶新试纸时未及时更换调密码卡，导致调码错误,试纸在运输过程和储存时，未满足试纸15-30摄氏度、干燥避光的保存条件，特别是夏季炎热气候，会导致试纸提前失效，引起检测结果的显著偏差,试纸保存不当,使用时，试纸在空气中暴露时间过长，或受到污染，导致试纸提前氧化,不同血样的生理差异分析,+11.5%,+5.6%,+5.2%,9DavidsonJK,ParkerDR.