消化性溃疡诊治进展VIP

1,消化性溃疡（Pepticulcer）,2020/5/3,2,讲授目的和要求,1.掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断和治疗原则2.熟悉本病的主要治疗方法和药物3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展,2020/5/3,3,定义（definition）消化性溃疡(pepticulcer)是指在各种致病因子作用下，发生在与胃酸分泌有关的消化道黏膜的超过黏膜肌层的炎症与坏死性病变，以胃，十二指肠为最多。主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡：胃溃疡（gastriculcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。,2020/5/3,4,2020/5/3,5,流行病学（epidemiology）人群中约10%在其一生中患过消化性溃疡.消化性溃疡在我国人群中的发病率尚无确切的流行病学调查资料.占国内胃镜检查人群的10.33%32.58%.男性多于女性，其比例为25:1.临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3:1.PU的发作有季节性，秋冬和冬春之交远比夏季常见。,2020/5/3,6,病因和发病机制,消化性溃疡的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主DU：侵袭（损害）因素增强为主H.Pylori（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生,2020/5/3,7,保护因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子,损害因素胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌NSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基,2020/5/3,8,病因和发病机制胃十二指肠粘膜有害物质的侵袭：高浓度胃酸、胃蛋白酶、微生物、胆盐、乙醇、药物等。胃十二指肠粘膜能够抵御这些侵袭因素的损害作用，维护粘膜的完整性（防御和修复机制）：粘液碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。PU的发生是上述两因素之间失去平衡的结果。GU和DU在发病机制上有不同之处，前者主要是防御、修复因素减弱，后者主要是侵袭因素增强。,多种假说黏膜损害与防御机制失衡无酸无溃疡无HP无溃疡漏屋顶学说,近来研究发现：幽门螺杆菌(Hp)感染非甾体抗炎药(NSAID)是消化性溃疡的最常见的病因。95%以上的消化性溃疡与这两者有关。,2020/5/3,11,病因和发病机制（etiologyandpathogenesis)一、幽门螺杆菌(H.Pylori,Hp)感染是PU的主要病因：（一）PU患者中Hp感染率高；（二）根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率;（三）Hp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡。,2020/5/3,12,拿自己做试验的医学家,出人意料获得成功,把2005年诺贝尔医学奖授予澳大利亚科学家马歇尔和沃伦，以表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌幽门螺杆菌。,2020/5/3,13,电镜下幽门螺杆菌,2020/5/3,14,Hp凭借其毒力因子的作用，Hp定植于胃型黏膜并诱发局部炎症和免疫反应，损害局部粘膜的防御修复机制；另一方面，Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素。这两方面的协同作用造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成。,病因和发病机制,空泡毒素（VacA）蛋白、细胞毒素相关基因（CagA）蛋白、尿素酶、Hp产生的一些低分子蛋白、Hp的某些组分抗原。,2020/5/3,15,Hp感染引起PU的机制有多种假说。“漏屋顶”（LeakingRoof）假说：胃粘膜屏障为“屋顶”、胃酸为“雨”。当粘膜受到Hp损害时（形成“漏屋顶”），就会造成“强酸水”（H反弥散），导致粘膜损伤和溃疡形成。六因素假说：将胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、Hp感染、高促胃液素血症和碳酸氢盐分泌六个因素综合起来，解释Hp在DU发病中作用。,病因和发病机制,2020/5/3,16,二、胃酸和胃蛋白酶PU的最终形成是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“Hp时代”仍未改变。胃蛋白酶：主细胞分泌，pH4时失活。胃酸作用：无酸状况下PU极少发生，抑制胃酸分泌的药物促进溃疡愈合，胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。,病因和发病机制,2020/5/3,17,病因和发病机制,导致DU患者胃酸分泌增多的主要因素：壁细胞(parietalcell)总数增多；壁细胞对刺激物敏感性增强；胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷；迷走神经张力增高。,Histamine：组胺Gastrin：促胃液素Acetylcholine：乙酰胆碱,三、非甾体抗炎药（NSAID）,阿司匹林于1889年三月六日获专利，于1899年由Bayer药业生产。,中国人服用NSAIDs的主要原因,抗风湿治疗48.46%止痛21.57%抗凝治疗18.66%治疗发热感冒10.63%,NSAIDs的应用,全世界每天3千万人278张处方/1000人（不包括OTC)国内，销量仅次于抗感染药，位居第二NSAIDs胃肠道损害：一个世界性的医学问题,2020/5/3,21,三、非甾体抗炎药（NSAID）摄入NSAID可诱发PU（和种类、剂量及时间有关）、妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率、增加出血及穿孔等并发症的发生率。机制包括：局部作用和系统作用（抑制COX）。,病因和发病机制,年龄60岁有消化性溃疡史大剂量或应用多种NSAIDs合并使用类固醇药物合并使用抗凝剂伴心血管病或肾病伴幽门螺杆菌感染,2020/5/3,22,四、遗传因素；五、胃十二指肠运动异常；六、应激和心理因素；七、其他危险因素：酒、浓茶、咖啡、吸烟、等。,病因和发病机制,2020/5/3,23,PU有家族史：发病率是一般人群的3倍“O”型血人群发病率可高出40%现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感染的“家庭聚集”现象,2020/5/3,24,应激与心理因素,紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡。,2020/5/3,25,其他危险因素,吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多病毒感染：型单纯疱疹病毒,2020/5/3,26,病理,部位：DU95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU85%发生于胃窦小弯、胃角同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡直径大于2cm称巨大溃疡,2020/5/3,27,病理（pathology）DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。,2020/5/3,28,形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物。,2020/5/3,29,病理,2020/5/3,30,演变与转归,修复愈合，一般需48周溃疡发展损伤血管上消化道出血穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄幽门梗阻恶变（1%以下）,2020/5/3,31,临床表现clinicalsituation,Symptoms:Epigastricpain,2020/5/3,32,多数PU引起的上腹痛有以下一些特点：慢性过程呈反复发作，病史可达几年甚或十几年。发作呈周期性，与缓解期相互交替。缓解期长短不一：几周几年。发作有季节性，秋冬和冬春之交多发，精神因素或服NSAID可诱发。发作时上腹痛呈节律性。本病的临床表现不一，部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。,临床表现,2020/5/3,33,一、症状(symptom)上腹痛，可被抗酸药或进食所缓解。腹通的节律性：DU患者早餐后13小时开始出现上腹痛，午餐才缓解，食后24小时又痛；约半数有午夜痛，患者常被痛醒。GU患者的腹痛约在餐后121小时出现，至下次餐前自行消失。午夜痛不如DU多见。,临床表现,2020/5/3,34,疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢,2020/5/3,35,疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU剑突下正中或偏左DU上腹正中或偏右,2020/5/3,36,疼痛的节律性：DU：进食疼痛缓解疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食疼痛缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）,2020/5/3,37,部分患者仅表现为无规律性的较含糊的上腹隐痛不适，伴胀满、厌食、暖气、反酸等症状。溃疡痛是一种内脏痛。如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能被抗酸药缓解，常提示有后壁慢性穿孔；突然发生上腹剧痛迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔；有突发眩晕者说明可能并发出血。,临床表现,2020/5/3,39,二、体征(Physicalsign)溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。,临床表现,2020/5/3,40,三、特殊类型的PU（一）无症状性溃疡（1535）；（二）老年人PU：临床表现多不典型；（三）复合性溃疡：胃和十二指肠同时发生PU（四）幽门管溃疡：对抗酸药反应差，并发症也较多。（五）球后溃疡：十二指肠第二段以后的溃疡常表示有促胃液素瘤存在。,临床表现,2020/5/3,41,实验室检查(laboratoryexamination)幽门螺杆菌检测胃液分析血清促胃液素测定,2020/5/3,42,一、幽门螺杆菌检测分为侵入性和非侵入性两大类。侵入性试验：快速尿素酶试验组织学检查粘膜涂片染色镜检微需氧培养聚合酶链反应（PCR）等；非侵入性试验：13C或14C-尿素呼气试验（13CUBT或14C-UBT）血清学试验（抗Hp抗体检测）,实验室检查,2020/5/3,43,二、胃液分析胃液分析对PU诊断和鉴别诊断价值不大。目前主要用于促胃液素瘤的辅助诊断：BAO15mmolh、MAO60mmolh，BAO/MAO比值60，提示有促胃液素瘤的可能。三、血清促胃液素测定怀疑有促胃液素瘤，应作此项测定。,实验室检查,2020/5/3,44,诊断（Diagnosis）SymptomsPhysicalExamX-rayExamEndoscopy(GoldStandard),2020/5/3,45,钡餐(bariummeal)检查溃疡的X线征象有直接和间接两种直接征象：龛影；间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球都畸形等，间接征象仅提示有溃疡。,诊断,2020/5/3,46,诊断,2020/5/3,47,胃镜检查（Gastroscopy）内镜下PU多呈圆形或椭圆形，偶呈线状，边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围粘膜可有充血、水肿，有时见被震向溃疡集中。内镜下溃疡可分为活动期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S）三个病期。可在直视下取活检作病理检查和Hp检测；可明确活动性上消化道出血的来源和性质；可发现伴随溃疡的胃炎和十二指肠炎。,诊断,2020/5/3,48,诊断,2020/5/3,57,病史与主要症状可作出初步诊断X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性发现。直接征象：溃疡龛影可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据内镜检查和黏膜活检可以确诊,2020/5/3,58,鉴别诊断（differentialdiagnosis）一、功能性消化不良；二、慢性胆囊炎和胆石症；三、胃癌；四、胃液素瘤：亦称ZollingerEllison综合征。,2020/5/3,59,并发症（Complication）,上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）穿孔（perforation）幽门梗阻（pyloricobstruction）癌变（carcinomatouschange）,2020/5/3,60,一、出血：PU是上消化道出血最常见的病因，约占所有病因之50。约有10%25%的患者以上消化道出血为首发表现。出血量与被侵蚀的血管大小有关轻者表现为黑粪（50-100ml），重者出现呕血。在半小时内超过1500rnl时会发生休克。一般对内科保守治疗有效，有时需行急诊胃镜检查并作止血处理。如出血急而量大，内科治疗不能控制病情时，应作急诊手术。,并发症,2020/5/3,61,并发症,2020/5/3,62,二、穿孔：PU穿孔可引起三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）；溃疡穿孔至并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）：腹痛规律改变，变得顽固而持续。溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管。溃疡穿透形成疫管者少见。,并发症,2020/5/3,63,幽门梗阻发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连,2020/5/3,64,GU癌变率1%注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差GI检查示胃癌粪OB试验持续阳性经一个疗程（68周）的严格内科治疗，症状无好转者,2020/5/3,65,2020/5/3,66,治疗目的：消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症,治疗（therapy/treatment）,2020/5/3,67,一、一般治疗：避免外源性攻击因素二、药物治疗：抗Hp抗酸胃黏膜保护和功能调节NSAIDk溃疡的治疗和预防溃疡复发的预防,药物治疗70年代以前本病的治疗主要依赖抗酸药和抗胆碱药，H2RA的问世在治疗上引起第一次变革；近年倡导的根除Hp是治疗上的重大里程碑。,治疗,2020/5/3,68,根除Hp三联疗法方案PPI或胶体铋剂抗菌药物奥美拉唑40mg/d克拉霉素5001000mg/d兰索拉唑60mg/d阿莫西林1000-2000mg/d埃索美拉唑20mg/d甲硝唑800mg/d每日两次每日两次选择一种选择两种上述剂量分2次服，疗程7天接受高效抗Hp方案（根除率90）治疗的大多数DU患者无必要进行证实Hp根除的试验。难治性溃疡或有并发症史的DU，应确立Hp是否根除。,治疗,（一）根除Hp治疗：,H.pylori根除率的变化,1)90年代采用经典的三联疗法H.pylori的根除率可达85-90%，但最近几年的根除率显著下降2)北医三院统计了首次采用标准三联疗法根除H.pylori的根除率：2005年70.7%2006年71.1%2007年74.2%均较90年代低，可能与H.pylori的耐药等因素有关,影响Hp根除率的因素,遗传因素药物代谢吸烟依从性方案组合的复杂性，服药方便性药物副作用菌种耐药性,我国的HP耐药性现状,我国2005年多中心流行病学调查显示：甲硝唑的耐药率为50100（平均73.3%）克拉霉素的耐药率为040%（平均23.9%）阿莫西林的耐药率仍然较低（02.7),2020/5/3,72,（二）抑制胃酸分泌药治疗：溃疡的愈合特别是DU的愈合与抗酸治疗强度和时间成正比。碱性抗酸药多次服药的不便和长期服用大剂量抗酸药可能带来的不良反应限制了其应用。抗胆碱药疗效不够理想，已少用于治疗溃疡。,治疗,碱性抗酸药抗胆碱药H2受体拮抗剂质子泵阻滞剂碳酸氢钠阿托品西米替丁奥美拉唑碳酸钙普鲁本辛雷尼替丁兰沙拉唑氢氧化铝654-2尼扎替丁潘妥拉唑,2020/5/3,73,目前临床上常用的抑制胃酸分泌药有H2RA和PPI两大类：几种常用的H2受体拮抗剂抑酸作用西米替丁（甲氰咪胍）：400mgbid，400mghs雷尼替丁（呋喃硝胺）：150mgbid，150mghs法莫替丁：20mgbid，20hs尼扎替丁：150mgbid，150mghs注：bid：每日2次；hp：睡前服，在维持用药时使用。,治疗,2020/5/3,74,（三）保护胃粘膜治疗胃粘膜保护剂主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前腺素类药物。这些药物治疗48周的溃疡愈合率