ACEI治疗慢性心衰

血管紧张素转换酶抑制剂治疗心力衰竭,心力衰竭疾病部分,定义：由于各种原因导致心肌结构和功能异常，引起心室收缩功能（射血）/或舒张功能（充盈）受损的临床综合征，是各种心脏疾病的严重和终末阶段。慢性心衰：是在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰的症状和体征。,心力衰竭的病因,主要病因：1.心肌受损2.心室负荷过重3.心室舒张及充盈受限。,心力衰竭诱因,凡是能够增加心脏负荷，使心肌耗氧量增加和（或）供血供氧减少的因素皆可能成为心力衰竭的诱因。,心力衰竭分类,1.按照心衰的发生部分分类,一、左心衰病理基础：由于左心室舒张期充盈和收缩期射血功能障碍，临床上以心排血量减少和肺循环淤血、肺水肿以主要特征。,二、右心衰病理基础：由于右心负荷过重，不能将体循环回流的血液充分输送至肺循环，临床上以体循环淤血、静脉压升高，下肢甚至全身性水肿为特征。,按照心肌收缩和舒张功能障碍分类,一、收缩性心力衰竭因心肌收缩力降低或者心室后负荷过重而导致泵血量减少的心衰，特点射血分数减少。常见于冠心病和心肌病。二、舒张性心力衰竭心肌收缩力相对正常的情况下，因为心肌舒张功能异常造成心室充盈量减少，需要提高心室充盈压才能达到正常的心排血量，但由于升高的充盈压传到静脉系统，患者表现出体循环和肺循环淤血的症状。常见于高血压伴心室肥厚和肥厚型心肌病。,1.Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。（肺水肿患者）级：无肺部啰音和第三心音。级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野。级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）。级：休克。,2.纽约心脏病协会（NYHA）分级：仅适用于单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。级：患者有心脏病，以致体力括动轻度受限制。一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。,心功能不全分级,心力衰竭防治进展简史,DavisRC,etal.BMJ2000,320(7226):39-42,神经-激素拮抗剂（ACEI、MRA和受体阻滞剂）已被证明可改善HFrEF的生存率，故推荐用于治疗每一个HFrEF患者，除非有禁忌证或不能耐受。因此，对于尽管接受了优化药物治疗仍然有症状、且符合这些试验标准的不卧床的HFrEF患者。ARB未能一致地被证明可降低HFrEF患者的死亡率，故其使用应限于对ACEI不耐受的患者，或服用了一种ACEI但不能耐受MRA的患者。伊伐布雷定可降低常见于HFrEF患者的心率加快，而且还被证明可改善预后，故当适宜时应当考虑。,2016年ESC急慢性心衰指南,ACEI已被证明可降低HFrEF患者的死亡率和发病率，故对全部有症状的患者，如果没有禁忌证或不能耐受，均推荐使用。为了达到RAAS的充分抑制，ACEI应上调到最大可耐受的剂量。有证据表明，在临床实践中，大多数患者用ACEI未达标准剂量。ACEI还被推荐治疗无症状的左室收缩功能不全，以降低心衰发生、心衰住院和死亡的风险。,治疗心衰的药物选择,血管紧张素转化酶抑制剂,药理作用：通过抑制血管紧张素转换酶，抑制血管紧张素I向血管紧张素的转换，从而抑制RAS，同时作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。-减轻后负荷，增加前向心排量而减少反流，有助于改善心肌重构。-可改善各级心衰患者生存率、症状、减少住院时间，此类药物可以减少疾病进展的危险。应用指征：心衰患者的首选和基础用药，除非有禁忌或者不耐受，所有LVEF3个月）可改善心功能，LVEF增加。应用指征：一线治疗药物，除非禁忌或不能耐受，所有LVEF40%、心功能二三级的患者如病情稳定，应尽早开始且终身服药。,醛固酮拮抗剂,药理作用：醛固酮对心肌重构和心脏功能有不良影响，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生。心衰时，心室醛固酮生成以及活化增加，且与左心室严重程度成正比。-具有轻度利尿作用-小剂量螺内酯与ACEI合用改善重度心衰患者的生存率。应用指征：已经应用ACEI/ARB，受体拮抗剂和利尿剂还有心衰症状，LVEF35%、心功能二到三级等。,利尿剂,药理作用：通过抑制肾小管特定部分钠和氯离子的重吸收，消除心衰时的钠潴留，减少血容量和静脉回流，从而减轻体循环和肺循环淤血，降低心脏前负荷和改善心功能，缓解水肿，提高运动耐量。,应用指征：无论射血分数是否降低，只要有液体潴留，均应尽早将利尿剂作为基础用药，与其他心衰的药物合用。使用利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是肾素-血管紧张素系统，而合用ACEI可抵消内源性神经内分泌激活作用。,洋地黄,药理作用：通过抑制心肌细胞膜NA+/K+-ATP酶，使细胞内NA+水平升高，促进NA+-CA2+交换，使细胞内CA水平提高，从而发挥正性肌力作用，并具有降低神经内分泌系统活性，抑制心脏传导，减慢心率的作用，综合效果心肌总耗氧量降低，心肌工作效率提高，改善心室充盈和肺淤血。,应用指征：适用于应用利尿剂，ACEI/ARB，受体阻滞剂后，LVEF5.5mmol/L）,改自：PackerM,etal.AmJCardiol1999,83(2A):1A-38A,ACE抑制剂的禁忌证(2),重度主动脉瓣狭窄/梗阻型心肌病也是相对禁忌证？处在心原性休克边缘、须要静脉滴注升压药来支持的低血压患者，首先应积极治疗泵衰竭，待病情稳定后再考虑ACE抑制剂,改自：PackerM,etal.AmJCardiol1999,83(2A):1A-38A,ACEI治疗心力衰竭：开始和维持,小剂量开始（卡托普利6.25mgbid/tid、依那普利2.5mgbid或赖诺普利2.55.0mgqd,咪达普利2.5mg-10Mgqd），在患者能很好耐受情况下，逐渐增大剂量，直至目标剂量剂量上调速度视各例患者具体情况决定开始ACEI治疗前，利尿剂剂量调至最佳状态开始治疗后12周内检查肾功能和血钾，定期复查临床试验中，ACEI维持剂量并不根据患者对治疗的反应，按既定方案逐渐增加到试验前已经确定的目标剂量,ACE抑制剂的副作用,与血管紧张素系统被抑制有关的副作用，如低血压、肾功能恶化和钾潴留与激肽系统被强化有关的副作用，如咳嗽和血管性水肿其他类型副作用包括皮疹和味觉障碍等PackerM,etal.AmJCardiol1999,83(2A):1A-38A,ACEI副作用：低血压,ACEI治疗的心力衰竭患者几乎都有不同程度的血压下降，通常不伴症状，大多数患者能很好耐受无症状收缩压降低（甚至90mmHg）不是停药指征伴肾功能恶化、视力模糊或晕厥的低血压最常发生在开始治疗或调高剂量的最初几天内肾素-血管紧张素系统激活最显著的患者（临床特点为存在明显低钠血症，或最近快速利尿）易发生早期低血压反应先用小剂量短效制剂如卡托普利6.25mg，并严密监测血压。暂停利尿剂12天，有可能增加安全性,ACEI副作用：肾功能恶化(1),以肾灌流量降低为特征的状况下（严重心力衰竭或双侧肾动脉狭窄），肾小球入球小动脉压力降低，肾小球滤过率依赖由A调节的出球小动脉收缩状况ACEI减少A、增加缓激肽，可引起选择性出球小动脉扩张肾小球滤过率降低/可逆性肾功能不全用药后肌酐水平增高0.51.0mg/dl时，可能肾小球出球小动脉扩张而不是肾脏损害最依赖肾素-血管紧张素系统来支持其肾内稳态的患者（心功能IV级或低钠血症），发生氮血症危险最大,ACEI副作用：肾功能恶化(2),减少利尿剂剂量和暂时放松钠盐摄入量限制，使体内钠储备量增加后，肾功能通常能够改善，一般不须停止ACEI的治疗如患者因严重液体潴留无法减少利尿剂剂量，则应征得患者同意，在忍受轻、中度氮血症的的情况下维持ACE抑制剂治疗为了保持无充血症状，某些严重心力衰竭患者可能不得不在血尿素氮50mg/dl和肌酐3mg/dl的肾前性氮血症情况下继续使用ACEI,ACEI副作用：肾功能恶化(3),血清肌酐水平轻度增高不是停用ACEI的指征，特别是如果尿素或肌酐清除率的下降并未引起症状、尿钠排泄量并未减少（用或不用利尿剂时）动脉灌注压维持适当情况下，血清肌酐增高1倍以上时可考虑减少ACEI剂量，或用其他血管扩张剂代替,ACEI副作用：肾功能恶化(4),血尿素氮或肌酐水平增高本身不是禁用ACEI指征。原有肾功能不全患者虽然更容易发生肾功能恶化或高血钾，但仍有必要试用小剂量的ACEI。此时福辛普利可能较合适，其他制剂须根据肌酐清除率调整剂量。在很多原发性肾脏疾病的患者中，ACEI能改善肾功能或减慢肾功能恶化的进程,ACEI副作用：咳嗽(1),Israili收集1992年前400多篇文献，使用ACEI患者咳嗽发生率为0%39%多数5%20%1000例的10项研究中，咳嗽发生率1%7%亚洲华人人群中，有咳嗽发生率44%的报道女性咳嗽发生率明显高于男性心力衰竭患者中咳嗽常见SOLVD治疗试验，安慰剂组31%/依那普利组37%SOLVD预防试验，安慰剂27.3%/依那普利33.8%,ACEI的药物相互作用,与钾盐或保钾利尿剂同用，引起高钾血症用利尿剂患者对ACEI的低血压作用特别敏感非类固醇类抗炎药可减弱ACEI的抗高血压、抗心力衰竭效益；阿斯匹林还通过阻断由激肽调节的前列腺素合成，减弱ACEI治疗心衰时的血流动力学作用多数专家认为，阿斯匹林与ACEI存在不利相互作用的资料尚不充分，目前没有必要改变这两类药物经常同时使用的临床做法,ACEI治心衰：临床应用现状(1),治疗心力衰竭/左室收缩功能异常，效益公认医疗中心/教学医院中，心力衰竭患者的ACEI使用率及其推荐剂量使用率已明显增加总体而言，ACEI使用率仍然太低在美国，应使用ACEI的患者仅3050%正在使用ACEI所用剂量常常明显低于目前推荐剂量ACEI使用不足的原因大多数并非耐受性问题,ACEI治心衰：临床应用现状(2),缺乏证据的想法/做法某些患者（如血压偏低或轻度肾功能不全）副作用危险太大，应常规避免使用ACEIACEI治疗过程中发生轻度无症状性血压降低或肾功能异常的患者，应立即停药小剂量和大剂量同样有效，可减少副作用剥夺患者通过ACEI治疗得益的机会,ACEI治心衰：临床应用现状(3),基线血压偏低或治疗后血压降低的患者，对ACEI治疗的反应，同基线血压不低或治疗后不降低的患者一样好治疗前肾功能不全或在治疗过程中肾功能一度恶化者，ACEI治疗后的死亡率降低幅度，与治疗前肾功能正常或在治疗过程中肾功能维持正常的患者一样大,咪达普利在心衰患者中的应用,心衰的四个阶段,51,肥胖糖尿病,高血压,LVH,MI,CHF,死亡,VasanRS,etal.Arch.Intern.Med.156:1789-1796,1996,舒张功能异常,收缩功能异常,LVH：左室肥厚MI：心梗CHF：心衰,亚临床左室功能障碍,高血压导致心衰与死亡的发展进程,吸烟血脂异常,左室重构,心衰,时间,数年,时间,数月,阶段A,阶段B,阶段C,阶段D,52,达爽长效降压，24h平稳降压,S.Suzukietal:J.Clin.Ther.23(4):317-22.,54,P0.01,咪达普利对血浆MMP-2和MMP-9活性的抑制作用，减弱对急性心肌梗死患者左室重构，它的效果相当于依那普利。咪达普利可用于预防急性心肌梗死患者左室重构（部分是因为抑制了MMP）,左心室收缩容积指数,左心室舒张末期容积指数,咪达普利预防心肌梗死患者的左室重构,JCardiovascPharmacol63;6.2014,55,达爽显著增加心衰患者运动耐量,-10,-5,0,5,10,1,2,3,4,安慰剂,PWC110（Watt）,JAmCollCardiol32:1811(1998),(n=62),(n=65),(n=57),(n=60),达爽5mg,达爽2.5mg,达爽10mg,对象：NYHAII-III（EF0.45）,p0.05vs安慰剂,PWC：physicalworkingcapacity运动耐量,56,达爽显著增加心梗患者左室射血分数,入选40名高血圧合并急性心梗发作12小时内的患者，分别给予安慰剂和咪达普利，观察心功能变化，研究周期为2周,P0.01,左室射血分数（%）,AmHeartJ134:961(1997),57,达爽显著增加心衰患者运动耐量,-10,-5,0,5,10,1,2,3,4,安慰剂,PWC110（Watt）,JAmCollCardiol32:1811(1998),(n=62),(n=65),(n=57),(n=60),达爽5mg,达爽2.5mg,达爽10mg,对象：NYHAII-III（EF0.45）,p0.05vs安慰剂,PWC：physicalworkingcapacity运动耐量,58,达爽显著增加心梗患者左室射血分数,入选40名高血圧合并急性心梗发作12小时内的患者，分别给予安慰剂和咪达普利，观察心功能变化，研究周期为2周,P0.01,左室射血分数（%）,AmHeartJ134:961(1997),59,达爽显著增加心衰患者运动耐量,-10,-5,0,5,10,1,2,